3D 打印個體化鈦網修復上頜骨缺損患者的圍手術期護理*

董艷，柏亞玲，陳福權，石照輝，劉雪維

（空軍軍醫大學西京醫院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安，710032）

腫瘤切除或創傷等因素造成的全上頜骨缺損，會導致嚴重面部畸形及發音和進食等功能障礙，需要及時修復[1]。鈦網具有良好的組織相容性和可塑性，是上頜骨缺損修復的理想材料。但上頜骨形態不規則，傳統手術方法在術中將鈦網塑形比較困難、耗時長，出血量大，難以達到理想的外形和功能效果。3D打印技術是基于計算機設計三維模型，運用逐層打印的方式來構造物體模型的技術，通過分析模型進行精密的術前設計、準確的術中控制以及可靠的術后預測[2]，從而達到手術精確，恢復理想的功能與外形的目的。但因頜面部解剖結構復雜，血管豐富，手術涉及呼吸道、口腔、眶周、顱內等，腫瘤切除對外觀影響大，手術時間長，術后如發生出血、感染等直接影響疾病的轉歸，因此，圍手術期護理干預至關重要。本科室于2016年8月至2017年7月采用3D打印技術應用于鈦網修復上頜骨缺損患者中，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2017年4月在本科室行上頜骨缺損修復的5例患者，其中男3例，女2例，年齡 32～69 歲，平均（51.5±13.16）歲.其中上頜竇癌4例，鼻眶區缺損1例。行Weber－Fengusson入路上頜骨切除后3D打印預成型鈦網植入術4例，行3D打印預成型鈦網植入術、右側眶底、上頜骨缺損修復，鼻唇溝瓣眶面部缺損修復，右側眼球內陷斜視矯正術1例。

1.2 方法

1.2.1 預塑形方法 所有患者行頜面部CT平掃，層厚0.625mm，取患者DICOM數據，利用Mimic軟件及鏡像和反求技術，在計算機上以健側上頜骨重塑患側上頜骨、顴骨及眶區骨質正常形態。將重塑后的患側數據轉換為STL格式后傳送至3D打印機打印頜骨樹脂模型及患者的腫瘤模型；根據CT掃描顯示的腫瘤邊界，模擬截骨范圍，在樹脂模型標記截骨線，然后在模型上對擬植入的鈦網進行塑形，以鈦網超出骨缺損區域1～1.5cm范圍進行修剪，超聲震蕩清洗后高壓消毒備用。

1.2.2 手術方法 經口腔插管全麻生效后，固定在健側口角消毒皮膚，常規上頜骨切除術切口，按術前設計的截骨范圍，行腫瘤擴大切除及上頜骨、顴骨切除術后仔細檢查腫瘤已徹底切除，切緣陰性，無明顯出血，沖洗傷口，更換器械，適當修剪預成型的鈦網后植入，位置對合良好后鈦釘固定，術腔內填塞銀離子將面部皮瓣復位，逐層縫合。

2 結果

5 例患者手術時間 245～390min，平均（299.28±50.04）min；術中出血 300～1000mL，平均（510.20±210.71）mL；住院時間 11～20d，平均（14.80±3.31）d。其中1例患者術中發生腦脊液漏，1例患者術后發生角膜水腫，經治療及護理，全部患者康復出院。隨訪6個月，未見腫瘤復發，頜面部外形恢復良好。

3 討論

3.1 3D打印個體化鈦網修復的優勢

上頜骨參與鼻腔、咽腔、眶底的構成，是保持面部美觀和視覺、吞咽、咀嚼功能的主要結構[3]。劉秉堯等[4]研究表明，通過3D打印技術對擬植入的鈦網進行精確塑形，將個體化鈦網植入缺損區域，增加修復缺損的精確度，縮短手術時間。吳昆旻等[5]研究表明，3D打印個體化鈦網植入可幫助患者提高對手術和預后的認識，減少住院手術費用，節約醫療資源。以往行頜骨切除手術，患者往往因為擔心頜面部畸形拒絕手術，3D打印技術的應用使醫護人員可以利用頜骨樹脂模型及腫瘤模型，對患者進行宣教，形象直觀，增強患者治愈的信心。

3.2 護理

3.2.1 術前護理

3.2.1.1 術前準備 ①協助擬行上頜骨缺損修復的患者完善術前常規檢查，如血常規、血凝、術前感染4項、肝腎功能、胸片、心電圖、肺功能、導航CT、磁共振等。術前1d剪鼻毛，剃胡須，清潔面部皮膚，常規配紅細胞6U，血漿600～800mL。因圍手術期高血壓、血糖異常明顯增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合等并發癥的發生率[6－7]，對伴有如高血壓、糖尿病的患者，盡量將血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制7.8mmol/L以下，餐后血糖10mmol/L以下；本組1位患者術前血壓高達175/100mmHg，餐后血糖16.2mmol/L，經及時處理，將血壓、血糖控制在目標值后，未出現出血及傷口延期愈合的情況。因腫瘤累及頜面部，壓迫神經引起疼痛、腫脹等，容易影響患者進食導致營養不良。術前使用營養評估表[8]對患者進行營養篩查。必要時請營養科會診，如存在重度營養不良給予經口營養或靜脈營養支持。本組有1例患者術前血紅蛋白63g，給予紅細胞4U輸注，靜脈營養支持治療后，復查血紅蛋白97g，術后傷口愈合良好。

3.2.1.2 心理護理 因手術范圍廣、創傷大，加之患者擔心術后進食、語言、容貌受影響，往往存在緊張、焦慮情緒[9]。本組5例患者均出現不同程度焦慮、緊張、抑郁情緒。護理人員參與醫生查房和術前討論，共同制訂治療及護理方案，及時了解患者的想法和顧慮，和手術醫生一起利用3D打印的鈦網及腫瘤模型對患者進行健康教育。1∶1的仿真結構可使患者或家屬更快了解手術過程及預后情況，了解3D打印預塑形鈦網修復的優勢，從而增強治愈疾病的信心。文獻報道[10]，3D模型的使用使術前與患者的溝通變得容易，患者對病情、手術方案的理解會明顯提高。對有抑郁傾向及失眠的患者，請精神科會診，及時藥物干預，使患者以良好的心理狀態接受手術。本組有3例患者圍手術期出現失眠，給予艾司唑侖片1mg晚睡前口服后睡眠質量改善，情緒穩定，積極配合治療。

3.2.1.3 預防口腔感染 因該手術自唇齦入路，口腔內創面大，加之術后張口受限，口腔自潔能力下降，加大創口感染的風險[11]。 徐麗麗[12]等研究表明，0.5%聚維酮碘溶液的抗菌譜較廣，對白色念珠菌、屎腸球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌均表現較好的抑菌效果。術前3d指導患者使用軟毛牙刷刷牙每天2次，0.5%聚維酮碘溶液餐前后漱口，減少口腔內細菌繁殖。

3.2.2 術后護理

3.2.2.1 病情觀察 保持呼吸道通暢、防止創面出血及感染是上頜骨修復術后病情觀察的重點。術后嚴密觀察患者的生命體征變化，床旁備負壓吸引器，及時吸出口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。6h后協助患者取半臥位，囑患者將口內分泌物吐入固定容器內，以便觀察出血量。給予額部冰袋冷敷24h，減少局部充血及傷口滲血。保持面部傷口清潔、干燥，觀察鼻腔及面部敷料滲血、滲液、口底黏膜腫脹、口內術區滲血、偽膜生長及有無移植物外漏等情況。囑患者盡量避免咳嗽、打噴嚏、低頭用力等，保持大便通暢。本組1例患者術中出血約1000mL，術后給予紅細胞2U，血漿200mL輸注。面部傷口敷料拆除后，常規用棉簽蘸生理鹽水清潔創面后給予紅霉素軟膏涂抹，每日3次。每班觀察面部皮瓣顏色，如出現局部皮瓣顏色蒼白或青紫，考慮皮瓣血供不足應及時通知醫生處理。本組1例合并糖尿病患者給予表皮生長因子凝膠涂抹后，傷口如期愈合。

3.2.2.2 口腔護理 因口內創面大，且咀嚼、吞咽功能下降，食物殘渣易潴留引起術腔感染，口腔護理能有效清除口腔內異物、食物殘渣，保持創面清潔，防止創口感染[8]。給予口腔護理每日3次，具體方法為：先使用注射器以生理鹽水對口腔進行沖洗，沖洗順序為頰部、齦溝、牙齒間，用雙氧水棉球擦拭齒面后再用鹽水沖洗，最后用0.5%聚維酮碘溶液含漱；鼓勵患者每日飲水量1000mL以上，達到清潔口腔作用。本組5例患者中無1例發生口腔感染。因術腔填塞銀離子紗條，鼻腔堵塞，患者張口呼吸容易引起口咽部干燥感，可給予霧化吸入、薄荷含片或口部蓋濕紗布，以減輕不適。

3.2.2.3 眼部護理 因手術自眼瞼下緣及唇齦入路，術后眼瞼腫脹，眼部分泌物增多，白天用生理鹽水棉簽將分泌物清除后給予妥布霉素滴眼每日3次，夜間給予紅霉素眼膏涂抹，防止眼部感染。本組1例患者術后出現角膜水腫、溢淚，給予50%葡萄糖注射液每日4次滴眼，5d后水腫消退。邵玉妹[13]等研究表明，50%葡萄糖注射液為高滲液，局部應用有脫水作用，能快速消除角膜水腫，促進角膜組織脫水并恢復正常厚度。觀察患者視力及術側眼球活動情況，有無眼痛、眼脹、眼球內陷及復視等情況，發現異常及時通知醫生處理。

3.2.2.4 疼痛護理 因手術創面大，術腔填塞紗條，加之口腔頜面部血管和淋巴管豐富，筋膜間隙多，組織疏松，術后常發生水腫，這些因素均可加劇患者顏面部疼痛。術后給予糖皮質激素可有效減輕局部組織水腫，常規給予地塞米松10mg靜脈注射每日1次，連用3d后劑量改為5mg。術后定期復查血常規、肝腎功離子五項。觀察患者有無血糖升高、胃部不適、呃逆、乏力、腹脹等癥狀。本組1例患者術后顏面部腫脹明顯，加用邁之靈300mg每日口服2次，5d后腫脹明顯減輕；1例患者腹脹、食欲差，給予嗎丁啉10mg每日3次口服后癥狀緩解。護理人員向患者解釋疼痛發生的原因，指導患者采用深呼吸、聽音樂等方法緩解焦慮情緒；每4h采用長海痛尺評估患者的疼痛情況。本組3例患者術后評分達到了4～5分，分別使用塞來昔布200mg每日2次口服，氨酚羥考酮330mg每日3次口服，未出現阿片類藥物的不良反應如惡心、便秘、尿潴留等。經綜合干預后，3例患者疼痛評分1～2分，鎮痛效果滿意。

3.2.2.5 營養支持 上頜骨缺損修復患者術后張口、吞咽、咀嚼功能均受到影響。飲食以營養豐富的溫涼流食為宜，少食多餐，鼓勵患者以健側進食，必要時采用吸管或針管注入。護理人員每日評估患者進食量，適當給予靜脈營養支持，以補充能量需要。

3.2.2.6 腦脊液鼻漏及顱內并發癥的觀察 腫瘤侵犯顱底骨壁或硬腦膜可致腦脊液漏。術后觀察鼻腔分泌物，出現大量水樣分泌物且持續不斷，應進一步做葡萄糖定量分析判斷腦脊液漏。本組1例患者術中出現腦脊液漏，發現后及時行腦脊液漏修補術。術后嚴格半臥位休息1周，觀察患者瞳孔、意識，注意是否有發熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等癥狀；遵醫囑給予頭孢曲松鈉2g、甘露醇125mL靜脈輸液，每日2次；保持大便通暢，避免低頭用力、咳嗽、打噴嚏等，防止顱內壓增高引起腦脊液漏；記出入量，隔日監測離子五項確保水電解質平衡，10d后患者痊愈出院。

3.2.2.7 防止下肢深靜脈血栓 本組患者全部為惡性腫瘤患者，術前營養狀況差，手術時間長（5例患者平均299min），術中失血量大，血液高凝，術中制動時間長使血流緩慢，加之麻醉使下肢靜脈擴張瘀血，下肢深靜脈血栓發生的風險增加[14]。術前使用CAPRINI評分量表[15]對患者進行血栓風險評估，本組5例患者CAPRINI評分均大于5分。術前指導患者每日下床活動時間大于4h，對患者進行腿圍測量，選擇大小合適的壓力梯度彈力襪予術中使用，術后白天穿彈力襪，每晚脫彈力襪后用熱水浴足；手術當日指導患者每30min在床上做下肢主動運動，如膝、踝、趾關節的伸屈、舉腿、踝關節的旋轉運動等；為患者制訂分階段的活動及進食目標，并將其作為交班的重點內容，如術后第1天下床活動時間＞1h，術后2～3d達到2h，以后逐漸增加至每日3～4h；評估患者輸液量及進食量，鼓勵患者每日飲水量達1000～1500mL以上，經實施以上措施，5例患者均未發生下肢深靜脈血栓。

3.2.2.8 術后張口功能鍛煉 上頜骨缺損修復患者術后1周需進行張口訓練，使用開口器協助患者張大口腔，每次20min，每日 3次，防止張口困難。同時鼓勵患者做張口、伸舌、鼓腮、叩齒、嚼口香糖等，防止肌肉萎縮。本組5例患者出院時張口均能達2指及以上。

4 小結

采用3D打印個體化鈦網修復上頜骨缺損時術前需要護理人員配合醫生做好疾病控制，預防口腔感染，做好心理護理，術后做好呼吸道管理，口腔、眼部及疼痛護理，防止創面出血及感染，預防腦脊液漏、顱內感染及下肢靜脈血栓，可確保患者順利康復。