外周靜脈留置針致靜脈血栓形成和預防的研究進展

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靜脈留置針(intravenous catheter)又稱套管針，是一種新型輸液方式，特點為操作簡單、套管柔軟、在靜脈內留置時間長，相對鋼針操作更方便、安全；相對于中心靜脈置管(CVC)、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管時間更短、更快捷。外周靜脈導管是世界上使用最廣泛的醫療設備，歐洲越來越多的病人意識到留置針的便利及相關感染的風險[1]。其主要并發癥有靜脈炎、靜脈血栓、液體滲漏、導管堵塞，靜脈血栓是最嚴重的并發癥之一[2]，靜脈血栓是一種靜脈血管腔內血液凝固所致的血管阻塞性疾病，會帶來一系列嚴重的問題，甚至致殘。靜脈血栓包括深靜脈血栓和肺栓塞，是手術病人常見的死亡原因[3]。現對外周靜脈留置針導致的靜脈血栓形成的原因和預防措施進行綜述，以加深臨床護理人員對留置針的認識，預防靜脈血栓的發生。

1 形成原因

留置針致靜脈血栓形成的機制主要是由于留置針套管堵塞血管、血管內血液反流至套管內、肢體制動及局部粘貼透明貼等因素相互作用下，導致靜脈血液流動速度變緩，內皮細胞結構破壞，蛋白質吸附并覆蓋于留置針外部套管表層，同時留置針損傷血管壁，使血小板被迅速激活，而發生聚集、活化、啟動凝血功能，從而導致靜脈血栓的形成[4]。

1.1 血流緩慢

大量研究表明，下肢靜脈留置針致血栓及血栓性靜脈炎發生率顯著高于上肢，原因主要是下肢靜脈瓣多、血流緩慢。當血流緩慢時，內皮細胞的超微結構會發生變化,甚至最后整個細胞失去超微結構，膠原纖維暴露不斷增加，大量血液瘀滯在下肢，特別對因疾病、手術限制而長期不能下床活動的病人。2015年Wang等[5]對我國南部3家三級甲等醫院的5 029例甲狀腺術后發生靜脈血栓的病人進行前瞻性隊列研究，結果有18例病人診斷為深靜脈血栓,年齡和左下肢靜脈留置針是其主要的發病因素，所以在手術過程中不建議左下肢靜脈留置針。

1.2 血管內皮損傷

1.2.1 留置針大小、型號

目前臨床上使用的留置針有18 G、20 G、22 G、24 G等類型，不同的型號適用于不同類型的病人，其中18 G型號最大，適用于特殊檢查，如增強CT和造影；24 G最小，用于血管不好的老年病人。在臨床使用過程中要針對不同的病人、不同治療情景選擇不同型號的留置針，對穿刺成功率和減少血管損傷方面至關重要。目前較多研究表明，較粗的導管置入較細的靜脈，對血管壁和內膜的摩擦可致機械性靜脈炎[6]。同時，Grune等[7]比較了不同管徑留置針對不同直徑血管的刺激性。試驗表明：小號留置針在較粗大的血管中無炎癥或輕度炎癥，大號留置針在較細小的血管中多為中度炎癥或重度炎癥。所以，管腔粗大的血管，留置針漂浮于血管中，對血管壁刺激性小；在相對細小的靜脈，留置針對血管壁的物理刺激會造成血管內皮損傷，通透性增加導致組織充血、水腫，加上血液流速慢，易致針尖部分形成血栓，引起炎性反應。

1.2.2 留置針導致血管機械性損傷

目前世界上靜脈留置針常用的材料中,聚四氟乙烯(PTFE)生物相容性最佳，其次是聚氨酯(PU)，選擇這些材料的留置針可減少對血管內皮細胞損傷。最近1項系統評價分析顯示：目前還沒有一種合適的固定裝置和敷貼可以延長外周靜脈導管的留置時間[8]。另外，穿刺部位直接損傷也是原因之一，資料表明穿刺次數、穿刺者技術與可留置時間有顯著相關性[9]。

1.2.3 藥液因素

當輸注某些刺激性強、濃度高的液體時，靜脈壓與血管壁壓力增高，靜脈回流受阻，進入血管的藥物得不到及時的血液稀釋，增加了藥物對血管壁的刺激，同時使血管壁失去正常的血液供應，增加靜脈炎的概率。Kaqel等[10]研究表明，內皮細胞耐受的溶液pH值為6.5，過高或過低都會導致其脫水變形甚至死亡。徐玉玲等[11]研究發現，術后繼續使用手術中的留置針給藥的4例病人中，有1例形成靜脈血栓。因此在輸注高濃度藥物時要選擇粗靜脈，同時放慢速度。

1.2.4 局部的細菌感染

局部的細菌感染可直接導致血管內皮的損傷。Norberg等[12]研究發現留置針相關感染細菌主要有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌、凝固酶陰性葡萄球菌等,大腸埃希氏菌能釋放多種蛋白影響凝血功能,局部消毒不徹底，更換貼膜時間延長都可能導致細菌滋生，造成局部感染。

1.2.5 留置時間

留置時間越長，越容易導致靜脈血栓形成，留置時間的長短一直是研究的熱點問題之一。2011年美國疾病控制與預防中心(CDC)的臨床指南聲明：為預防病人發生感染和靜脈炎，外周靜脈留置針應72 h～96 h更換1次。但是這種措施是否會降低病人發生靜脈炎或其他感染的發生率，目前還不清楚。2015年，美國德雷克塞爾大學護理與健康學院的Morrison等[13]對此進行的系統評價表明：同當前指南相比，在出現外周靜脈留置針的更換臨床指征時才進行更換,并不會增加病人發生感染或靜脈炎的風險。另一方面，與留置96 h的外周靜脈留置針病人相比，留置72 h的病人發生靜脈炎的幾率并無顯著差異。所以雖然指南尚未更新，護理人員也應具體問題具體分析，加強護理循證的應用。

1.3 血液高凝狀態

血液高凝狀態又稱血栓前狀態,是指由多種原因引起的止血、凝血、抗凝和纖溶功能平衡失調,從而使血液處于極易凝結的病理狀態,是動靜脈血栓形成的主要病理基礎和潛在危險因素,因此又被稱為是血栓形成或血栓栓塞性疾病的一種亞臨床狀態[14]。血液高凝狀態與很多疾病的發生有關，尤其是惡性腫瘤，腫瘤通過多種機制打破機體的凝血、抗凝系統平衡,從而使機體處于高凝狀態,機體的這種高凝狀態對腫瘤的生長、轉移又會起到一定的促進作用,形成惡性循環,最終可導致血栓的形成[15]。所以對于血液高凝狀態的病人要密切觀察，減少留置針留置時間。

1.4 封管因素

封管因素導致的血栓形成主要受2個方面因素的影響：封管液、封管技術。對濃度、劑量和封管技術手法的選擇也受諸多因素的制約，包括病人年齡、基礎疾病及生理狀況等，所以如何正確選擇和應用，還有待于臨床上更多的實踐和研究。

2 外周靜脈留置針血栓形成的預防

2.1 局部加溫

靜脈血栓一旦形成可導致肺栓塞和血栓后綜合征，可嚴重影響生活質量，甚至導致病人死亡，所以預防是關鍵。Roman等[16]研究顯示靜脈留置針局部加溫對預防血栓的形成具有積極的臨床意義。由于靜脈留置針局部加溫可升高局部組織及該側肢體的溫度，并可干擾蛋白質吸附于套管表面，促進血管擴張，加快血流速度，從而可減少血栓形成，堵塞導管。溫度越高，血流速度越快，蛋白質吸附能力越弱[17]。王旭菲等[18]以住院病人80例作為研究對象，分為對照組和觀察，各40例。對照組病人采用常規靜脈留置針護理，觀察組在常規靜脈留置針護理的基礎上給予局部加溫。結果顯示對照組堵管發生率及溶血發生率均明顯高于觀察組。其具體做法為，在穿刺前20 min內打開熱敷貼貼于病人袖袋穿刺處，當穿刺或輸液完畢后取下熱敷貼。

2.2 正確選擇留置針、血管及輸液部位

為防止靜脈血栓的形成，穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護血管，避免在同一部位反復穿刺。在不影響輸注速度的前提下，選用留置針以細、短為宜，因相對較粗的靜脈，留置針進入機體血管后漂浮在血管中，可減少機械摩擦及血管內壁損傷，從而降低機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發生率[19]。同時正確選擇輸液部位，目前相關文獻表明首選前臂血管，前臂血管較粗、細菌量相對于手和腳更少[20]。北京協和醫院近年來通過提倡避免下肢靜脈輸液后，下肢深靜脈血栓的發生率有明顯下降，對于需長時間臥床病人，則穿刺部位盡量選擇下肢的遠端，同時盡可能減少留置時間。

2.3 選擇合適的封管液和正確的封管方法

臨床上常用的封管液有0.9%氯化鈉注射液和肝素鹽水，以前大多數人認為肝素鹽水封管維持時間比0.9%氯化鈉注射液封管的留置時間長。但2016年1篇Meta分析顯示肝素鈉較生理鹽水能有效降低堵管率，血栓形成且不增加出血風險，但是在平均留置時間、平均封管時間、靜脈炎方面沒有差異[21]。最近1篇Meta分析表明:應用預充式導管沖洗器封管在降低堵管率、靜脈炎發生率、延長留置針留置時間及縮短護士封管操作時間方面優于應用肝素鈉溶液,在降低回血率、外滲率方面,兩者優劣相當[22]。直接用輸液器及輸入的液體封管,堵管和靜脈炎的發生率及平均留置時間與用肝素稀釋液和生理鹽水封管比較無統計學意義，只能減少護士工作量和病人花費，但應慎用，尤其是血液處于高凝狀態的病人[23]。另1項研究顯示凝血功能不良者，使用生理鹽水封管會降低出血傾向，更安全可靠。比肝素鈉稀釋液節省配制時間，比預充式導管沖洗器降低病人醫療費用，又可相對減輕護士工作量[24]。目前臨床上的封管方法有以下幾種：注射器直接、間接封管法、均勻緩慢推注封管法、輸液器封管法、雙重正壓封管法，無針密閉輸液接頭的應用，無論哪種方法的目的都是保持留置針內正壓，防止血液逆流，從而減少堵管和血栓形成[25]。

3 小結

自1960年留置針應用以來，研究和實踐不斷完善和提高，目前靜脈可視化顯示系統[26-27]、B超引導已在臨床中開始應用，尤其是對于穿刺困難的兒童和老年人[28]。雖然目前國內護理人員已對靜脈血栓的預防和治療開始重視，但缺乏系統預防知識[29]，對此還需要更多深入的研究，在靜脈留置針使用過程中除了要堅持以上措施外，更要加強護理干預和管理，如護理程序[30]、品管圈[31]等的應用，不僅要提高穿刺成功率，減少血管損傷，降低血栓形成的風險，同時還要減輕病人痛苦，提高護理質量和護理滿意度。

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