中藥膏方在間質性肺病中的應用

王玉玲　田梅

[摘要]目前現代醫學對于間質性肺病尚缺乏有效的治療手段，以糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療的同時多伴有明顯的毒、副作用。臨床上運用膏方辨證論治，既提高了臨床效果，又可減輕糖皮質激素帶來的副反應，提高患者生活質量。

[關鍵詞]膏方；間質性肺病；增效；減毒

[中圖分類號]R259 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）17-63-03

間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是最常見的肺間質疾病，它是由多種原因引起的以炎癥，肺間質彌漫性滲出、浸潤和纖維化（不同程度）為主要病理特征的一組異質性疾病群，X線胸片表現為間質性浸潤影改變，主要臨床表現為活動性呼吸困難，彌散功能降低和低氧血癥，伴有限制性通氣功能障礙，其結局性或終末期的病理改變為肺纖維化，預后差，是呼吸系統最嚴重的疾病之一，ILD包括200多個病種。根據臨床表現歸屬于中醫學“喘證”“肺痿”“肺痹”“咳嗽”等范疇，其病位首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。膏方具有扶正祛邪，攻補兼施；調整陰陽，以平為期；調理臟腑，重視脾腎的功能，緩攻緩補，而運用膏方治療間質性肺病，可標本兼顧，祛邪通絡，以達到增效、減毒的效果。

1對間質性肺病病機變化的認識

張偉教授為首的學術團隊不斷總結經驗，并針對肺纖維化的病機變化，首次提出“血運失常”“氣運失常”“津液代謝失常”“本虛標實”“臟腑功能失調”貫穿病程始終，并首次提出從“毒”論治肺纖維化，強調了“虛、痰、瘀、毒”在肺纖維化發生、發展中的作用，形成了虛、痰、瘀、毒病理學說，以虛為本、痰阻、血瘀、毒滯為標，并且瘀、痰、毒痹阻肺絡是一直貫穿肺纖維化始終。其中，“虛”是本病發病的內在因素，“瘀、痰、毒”更是傷及肺絡的關鍵，且本病需要長期應用糖皮質激素等激素類藥物，減弱了機體的防御機能，免疫低下則更容易外邪入侵，導致正氣損傷，最終形成邪實正虛的狀況。

另外，肺纖維化反復發作，耗傷正氣，津聚為痰，血停為瘀，痰瘀互為因果，痰瘀毒互結日久，絡脈瘀阻加重，符合中醫“絡病學說”。肺纖維化過程中，長期的病理改變可導致肺臟功能衰竭的慢性病理過程，與中醫“邪入絡脈”機制一致，可歸至“絡病”范疇。

2膏方的作用及其在肺病中的應用

膏方又名膏劑、膏滋、煎膏、膏滋藥等，屬于中醫丸、散、膏、露、湯、丹、酒、錠八種劑型之一，分內服與外用兩種，是我國傳統的滋補、祛除疾病、延年益壽制劑之一，在治療疾病和中醫養生保健方面發揮了巨大作用。單兆偉教授針對老年病臟腑虛損，虛實夾雜的特點，強調平衡陰陽、調暢氣血，運用膏方治病與調補相結合，重視脾腎，用藥和緩醇正輕靈，效果很好。膏方組方多能體現中醫“平衡觀”，通過調理人體陰陽氣血、津液臟腑等平衡，防病治病、延年益壽。膏方源遠流長，調補肺系疾病的膏方如雪梨膏、兩儀膏、川貝枇杷膏、蛤蚧膏等，服用方便作用良好，肺系疾病膏方的遣方用藥，亦可量體裁方，隨癥加減，注意宜忌。

王會仍認為，肺系疾病的病位在肺脾腎，本為肺脾腎虧虛，標為滯、痰、瘀、熱，誘因為飲食不節、情志不暢、外感六淫，應“緩則治其本”，兼顧補氣理氣、活血化瘀、清肺化痰，重視調暢氣機，適當采用蟲類藥及膏方。田愛平等對376例反復發作呼吸道疾病的患者應用中藥穴位貼敷聯合膏方治療，結果認為中藥穴位貼敷聯合膏方防治反復感冒、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性呼吸系統疾病療效顯著。

3膏方在間質性肺病中的應用

目前現代醫學對于間質性肺病尚缺乏有效的治療手段，以糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療的同時多伴有明顯的毒、副作用。臨床上在現代醫學治療的同時，配以膏方，既提高了臨床效果，又可減輕糖皮質激素帶來的副反應，提高患者生活質量。

3.1標本兼顧、善藉蟲藥、培土生金以增效

運用膏方治療間質性肺病時，根據其病機變化，應采用扶正祛邪、標本兼顧的治療原則，以補虛培元、活血祛痰、解毒通絡為治療大法。由于其痰、瘀、毒膠結痹阻之勢較尋常重，已非草木之品所能取效，必以“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”的蟲類藥以“搜剔絡中混處之邪”，松透病根，從而達到“血無凝著，氣可宣通”的目的，如全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥。其中蜈蚣具有“走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開”；全蝎“走臟腑，行經絡”“為蜈蚣之伍藥，其力相得益彰也”兩者相伍，具有“搜剔絡中混處之邪”之功，能搜剔軟化肺絡中膠結之痰瘀，此外需加重行瘀功能則可以重用莪術、三棱等破血化瘀之品，《醫學衷中參西錄》“化血之力三棱優于莪術，理氣之力莪術優于三棱”，兩藥同用，氣血并行能治一切凝結停滯有形之堅也。

劉中杰等總結陶凱教授運用肺通膏治療肺纖維化穩定期的經驗，認為其以正虛邪戀為主要病機特點，治療應該以兼顧體質，補虛祛邪為根本，主要為肺脾兩虛，病程較長者多有腎虛，外邪多為熱毒、痰飲、瘀血，應“慢病慢治”，只可緩圖，不可急攻，以“補虛通痹”的原則，“顧護體質”“病證結合”，以“補益脾肺、清熱化痰活血”為基本治法，予以肺通膏，但其特別指出“慎用蟲藥”。而張偉教授從“久病人絡”的角度論治間質性肺病，認為本病久病由氣入血、由經入絡，最終瘀濁痰毒阻滯絡脈，治以“宿邪緩攻”，用辛味藥宣通絡脈，擇蟲類藥剔邪搜絡，取得了卓越療效，在膏方應用方面有所創新。

同時在膏方中加入黨參、黃芪、黃精、雞內金、砂仁等扶正之品以補虛培元，既可顧護中焦，又使祛邪不傷正。脾胃健運又可杜痰、瘀生成之源，促進痰瘀之邪的消散。另外，脾胃健運，氣血生化有源，衛氣充盛，能夠抵御外邪的侵襲，從而減少感冒的次數，防止因反復外感而致本病反復發作，病情惡化，體現了中醫治療間質性肺病的明顯優勢。鄒璐等利用中醫傳承輔助系統，對治療支氣管擴張的膏方處方中的藥物使用頻次和藥物間的關聯規則進行數據挖掘，提取出“麥冬一南沙參一生地黃一熟地黃一杜仲”等9個新處方和“黃芩一炒山梔子+黃連”等10個核心組合。

3.2膏方可降低糖皮質激素的副作用

目前現代醫學對間質性肺病的治療多首選糖皮質激素，但糖皮質激素是把雙刃劍，在治療的同時，其無法避免的副作用也帶來巨大危害。針對激素的副作用，依據其癥狀，采用中醫辨證治療。對于激素引起的水鈉潴留，多采用溫陽、利水、滲濕等治法；對于激素引起的骨質疏松，采用補腎填精、壯骨益髓的方法治療；對于激素引起的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，可以通過臨床癥狀進行辨證施治，一般來講，與脾、腎的關系較為密切。對于其他一些少見的癥狀可以具體情況辨證論治，發揮中醫的特色與優勢。臨床上我們在應用激素的同時配合中醫膏方長期服用，能夠顯著提高臨床療效，降低糖皮質激素的不良反應，減少糖皮質激素的用量，減少間質性肺疾病的復發次數。

3.3增加糖皮質激素受體對糖皮質激素的敏感性，減少糖皮質激素的用量

膏方中的某些中藥本身具有類激素樣作用，其能夠顯著增強和延長激素療效；另外中藥通過調節糖皮質激素受體（GR）的數量，增加GR對糖皮質激素（GC）的敏感性和親和力，從而減少糖皮質激素的用量，降低其副反應。同時也提示了中醫膏方在激素依賴性間質性肺病治療中，療效顯著。

現代研究表明：GR幾乎存在于所有有核細胞的胞漿中，其主要功能是介導GC發揮作用。研究發現GC進入靶細胞后，立刻與胞漿中的GR結合從而形成GC-GR復合物，然后其進入組織細胞核，與DNA上的糖皮質激素反應元件結合，從而相應的調節其蛋白合成，發揮其不同生物效應。GR的親和力及其數量是GC療效的決定因素之一。石克華等觀察支氣管哮喘大鼠肺組織中糖皮質激素受體（GR）的變化情況以及補腎平喘膏方對其的影響，結果發現補腎平喘膏方可能通過上調哮喘大鼠肺組織中GR的水平治療哮喘。

通過研究發現：甘草即可增加外周血白細胞活性GR的數量，而且還能夠逆轉激素對自身受體的下調作用，可以增強和延長激素療效，因此有研究可以推測甘草次酸具有類激素樣結構，與GR結合后再與糖皮質激素應答因子結合，發揮GC療效。中藥人參中的人參皂苷Rgl與GC作用相似。淫羊藿可改善氫化可的松引起的GR下調，提高GR的蛋白表達和結合力；小青龍湯具有上調哮喘大鼠肺組織β-腎上腺素能和GR受體水平的作用，特別是可以顯著的上調其GR水平。

目前，膏方在間質性肺病的治療中取得了顯著地療效，在以后的臨床工作中，應進一步加強膏方的方義、君臣佐使的配伍原則、療效評判等中醫理論方面的研究，同時也應重視循證醫學的研究，采用現代醫學的評估系統、檢測指標、數理分析、進行多中心、大樣本臨床觀察。在臨床中不斷總結、完善，進了一步提升膏方在肺系病尤其在間質性肺病預防和治療中的地位和作用。

（收稿日期：2017-05-06）