經(jīng)皮微創(chuàng)復位內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折的并發(fā)癥

張海平，郝定均，賀寶榮，趙勤鵬，郭 華，王曉東，劉團江，何思敏

西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 710054

胸腰椎骨折在脊柱損傷中最為常見，傳統(tǒng)多采用開放式短節(jié)段內(nèi)固定治療，雖然療效肯定［1-3］，但手術創(chuàng)傷較大、出血較多、恢復較慢。近年來，越來越多學者使用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折，療效良好［4-5］。相比于開放手術，經(jīng)皮內(nèi)固定無需對椎旁肌進行廣泛剝離和長時間牽拉，術后慢性頑固性腰痛和腰部僵硬感等不適發(fā)生較少，創(chuàng)傷小、出血量小、恢復快［6］。但隨著經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折的廣泛應用，其相關并發(fā)癥問題也逐漸凸顯［7-9］。評價經(jīng)皮微創(chuàng)復位內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折的并發(fā)癥發(fā)生情況有助于提高手術安全性和治療效果。因此，本研究回顧分析本院采用后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術治療且隨訪完整的胸腰椎骨折患者臨床資料，總結并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析并發(fā)癥發(fā)生原因及初步處理與轉歸，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月—2015年2月，采用后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術治療且隨訪資料完整的單節(jié)段胸腰椎骨折患者共742例，其中男425例，女317例；年齡17 ～ 60（41.9±8.6）歲；致傷原因均為高能量損傷，其中交通傷214例、高處墜落傷347例、跌倒傷139例、重物壓砸傷42例；損傷節(jié)段：T1182例、T12227例、L1231例、L293例、L369例、L440例。AO分型［10］：A1型262例、A2型95例、A3型335例、B1型41例、B2型9例；受傷至手術時間1.0～5.5（1.8±1.6）d?；颊呔鶡o其他節(jié)段手術史，無重度骨質(zhì)疏松、椎體腫瘤、結核或其他可疑病理性骨折。所有患者均無脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀，常規(guī)攝胸/腰椎正側位X線片，行CT平掃及矢狀面、冠狀面重建，觀察骨折粉碎程度，明確骨折上下椎體椎弓根及髓腔情況；行MRI檢查明確骨折塊對脊髓及神經(jīng)壓迫情況（椎體骨折塊移位侵占椎管均＜ 50%）及后方復合體損傷情況。手術器械采用RS8經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)（銳植醫(yī)療，上海），全部手術由高年資醫(yī)師完成。

1.2 手術方法及術后處理

患者全身麻醉后取俯臥位，透視確定手術節(jié)段和皮膚切口線。消毒鋪巾，在皮膚標記處分別作4個約2.0 cm的縱行切口，通過肌間隙達椎弓根開口部。透視下用空心手錐在椎弓根11點或2點位置，矢狀位平行于椎體上下終板，向內(nèi)傾斜9° ～ 15°將穿刺針經(jīng)椎弓根插入傷椎上下椎體內(nèi)。導入導絲、攻絲，擰入長尾形空心椎弓根螺釘，同側選用單軸及萬向椎弓根螺釘各1枚，預彎連接棒，置入連接棒后先鎖緊萬向螺釘，實施撐開復位后再鎖緊單軸螺塞。折斷椎弓根螺釘U形尾端，縫合切口。

患者術后臥床2 ～ 3 d后佩戴硬腰圍下床活動。常規(guī)使用抗生素，予止痛、促骨質(zhì)愈合等對癥支持治療。

1.3 主要觀察指標和方法

依據(jù)并發(fā)癥發(fā)生時間，將并發(fā)癥分為術中和術后并發(fā)癥。術中并發(fā)癥包括導絲斷裂、動脈損傷、硬膜損傷及脊髓神經(jīng)根損傷。術后并發(fā)癥包括螺釘位置不良、復位不佳、螺釘斷裂、螺塞脫落、連接棒松動及術區(qū)感染。

術后1周內(nèi)患者均進行CT及X線檢查，依據(jù)術后CT平掃資料，應用Mobbs-Raley簡易分級標準［11］評價椎弓根螺釘位置：0級，螺釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)；1級，螺釘突破椎弓根骨壁，但≤2 mm；2級，螺釘突破椎弓根骨壁＞ 2 mm，但無神經(jīng)受壓等癥狀；3 級，出現(xiàn)螺釘相關并發(fā)癥（椎弓根骨折、突破椎體前壁壓迫血管/神經(jīng)、突破椎弓根內(nèi)/外壁出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥）。螺釘位置0和1級為優(yōu)良，2級為可，3級為不良，需要翻修。螺釘位置由2位脊柱外科醫(yī)師獨立評估并達成一致?；颊咝g后每3個月門診復查，行X線檢查，視病情需要進一步行CT和/或MRI檢查。

2 結 果

所有患者隨訪11 ～ 36（22.9±5.8）個月。共46例發(fā)生并發(fā)癥（6.2%），其中術中并發(fā)癥7例，包括導絲斷裂3例，腹主動脈損傷1例，硬膜損傷3例；術后并發(fā)癥39例，包括螺釘位置不良17例（共19枚釘），螺釘斷裂8例，遲發(fā)性感染5例，復位不良4例，連接棒松動3例，螺塞脫落2例。7例術中并發(fā)癥患者經(jīng)術中及時處理，手術順利完成；39例術后并發(fā)癥患者中14例行手術翻修，其余患者給予支具等輔助治療，術后恢復良好。

3例術中出現(xiàn)導絲斷裂，其中2例螺釘退出時斷裂導絲一并旋出，1例無法取出留于椎體內(nèi)。1例術中術野有新鮮血液噴出，立即暫停手術，抗休克治療，患者病情穩(wěn)定后行術中造影，證實為腹主動脈損傷、假性動脈瘤形成，破口較小，未進行翻修，術后隨訪1年未見假性動脈瘤增大。3例攻絲擴大釘?shù)罆r出現(xiàn)清亮腦脊液漏，調(diào)整釘?shù)啦⒅萌胱倒葆敽笪匆娔X脊液漏，未進一步處理，愈后良好。

742例患者共置入2 968枚螺釘，0級2 520枚，1級375枚，2級54枚，3級19枚，置釘優(yōu)良率為97.5%。19枚3級置釘來源于17例患者，均表現(xiàn)為神經(jīng)根刺激癥狀，根據(jù)神經(jīng)根癥狀程度酌情使用脫水劑和地塞米松3 d，指導患者逐步行直腿抬高鍛煉。10例患者隨訪觀察癥狀均逐步緩解；7例患者癥狀明顯，嚴重影響生活質(zhì)量，行開放翻修手術調(diào)整螺釘位置，末次隨訪時恢復良好。

螺釘斷裂8例，7例發(fā)生于術后4 ～ 6個月，其中5例出現(xiàn)胸腰部疼痛，行開放手術翻修并增加傷椎固定螺釘，隨訪12個月骨折愈合良好；2例無明顯不適采用胸腰背支具保護定期復查，術后12 個月骨折愈合良好拆除內(nèi)固定。1例發(fā)生于術后8個月，行腰椎CT檢查，明確骨折愈合行內(nèi)固定取出。

術后感染5例，均為遲發(fā)性感染，發(fā)生于術后9～ 12個月，其中3例患者合并糖尿病。均行CT檢查發(fā)現(xiàn)骨折已愈合，行后路手術取出內(nèi)固定并行清創(chuàng)灌洗引流術，膿液細菌培養(yǎng)僅1例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，余未見明確致病菌生長。術后2周佩戴支具下床活動，1個月后去除胸腰背支具，均恢復良好。

復位不良4例，1例行開放手術翻修，其余患者延遲下床鍛煉時間，術后支具輔助固定6個月，癥狀均緩解滿意，骨折愈合可，短期內(nèi)無明顯相關并發(fā)癥出現(xiàn)。

連接棒松動3例，均發(fā)生于術后6個月之后，2例骨折愈合行內(nèi)固定取出，1例出現(xiàn)骨折椎體高度丟失進行開放手術翻修（后外側融合），疼痛及椎體高度得到有效改善。

螺塞脫落2例，1例發(fā)生于術后3個月，在局麻下重新鎖緊螺塞；1例發(fā)生于術后6個月，骨折愈合取出內(nèi)固定。

3 討 論

3.1 并發(fā)癥及相關原因

3.1.1 術中并發(fā)癥

術中導絲斷裂分析其主要原因是操作技術不當，置入椎弓根螺釘時出現(xiàn)與導絲成角，螺釘旋入過程將導絲截斷，其次是導絲反復使用。

術中血管損傷時有發(fā)生，Esses等［12］報道617例傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘置入手術，發(fā)生血管損傷1例（0.16%）。Watanabe等［13］亦報道1例椎弓根螺釘置入損傷胸主動脈。本研究術中出現(xiàn)1例（0.13%）腹主動脈損傷，分析其原因，可能是在螺釘位置不佳調(diào)整螺釘方向時，導絲與螺釘同時向前旋入導致導絲突破椎體前壁損傷前方腹主動脈。

盡管目前C形臂X線機及導航輔助手術使置釘成功率增加，但螺釘穿透骨壁進入椎管仍不能完全避免，可引發(fā)硬膜損傷出現(xiàn)腦脊液漏［14］。本研究術中攻絲擴大釘?shù)篮?例（0.40%）出現(xiàn)清亮腦脊液漏，為早期操作缺乏解剖參考標記，螺釘位置偏內(nèi)偏下所致。

3.1.2 術后并發(fā)癥

本研究中螺釘位置不良17例（共19枚），其中8例為開展該技術早期病例，可能與術者的技術水平密切相關；12例患者椎弓根狹小或無髓腔，術前研究患者影像學資料不充分，置釘路徑制定欠佳。

1例術后復位不良患者證實為C型骨折（誤診為B2型），因骨折塊的回納與后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)完整性及骨塊有無翻轉有密切關系，一旦骨折塊與韌帶及纖維環(huán)結構的聯(lián)系喪失，易出現(xiàn)復位不良，本例患者MRI檢查證實有后方韌帶復合體損傷。再者，可能與萬向螺釘?shù)倪x用有關，有研究報道，采用單純后路短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根萬向螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，存在骨折復位不佳的可能性［14］。

螺釘斷裂排除器械本身問題外，主要原因為跨傷椎固定時內(nèi)固定物力矩較大，承載應力大，容易發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂及矯正度丟失等情況［15-17］。其次與適應證的選擇也有一定關系，原則上載荷分擔分類標準（LSC）≥7分的患者需要進行前路重建，但隨著現(xiàn)代手術器械的使用及內(nèi)固定理念的不斷發(fā)展，Kanna等［18］報道了32例不穩(wěn)定性爆裂骨折患者（LSC≥7分，B2合并A4型骨折5例，B2合并A3型骨折3例）均行后路切開固定，未行植骨融合，隨訪2年無內(nèi)固定失敗病例。本研究嘗試性納入9例B2型骨折患者，其中1例發(fā)生螺釘斷裂，經(jīng)皮微創(chuàng)是否可用于治療B型骨折有待商榷。對于螺塞脫落和連接棒松動，主要考慮經(jīng)皮擰入螺塞時出現(xiàn)傾斜。

術后遲發(fā)性感染可能與手術操作及患者自身免疫功能欠佳相關，糖尿病已經(jīng)被普遍接受是術后感染的危險因素［19］。本研究發(fā)生術后感染的5例患者中有3例合并糖尿病。

3.2 并發(fā)癥的處理及轉歸

術中導絲斷裂，無不良并發(fā)癥時不建議刻意取出，一般對愈后無明顯影響。血管損傷若為導絲所致，可抗休克同時密切觀察，暫停手術操作，待病情穩(wěn)定后進行CT造影確定損傷部位及大小；若為螺釘所致，建議輸血同時立即進行前路手術翻修［20］。術中硬膜損傷時應調(diào)整釘?shù)篮笾匦轮萌肼葆敚话隳軌蚍舛?，術后注意觀察傷口及顱內(nèi)壓變化。

螺釘位置不良者，若只單純存在神經(jīng)根刺激癥狀，考慮先進行脫水等對癥處理，部分患者逐漸耐受可避免二次手術；若患者出現(xiàn)脊髓受壓、血管損傷等情況，建議立刻改行開放手術，若術中發(fā)現(xiàn)椎弓根破壞、松動無法置釘時，必要時考慮延長固定節(jié)段。術前對置釘椎體的椎弓根進行CT掃描，仔細觀察椎弓根大小及有無髓腔，并對進釘角度進行測量，結合術中透視（正位椎弓根螺釘不超越脊柱中線），可降低置釘不良的發(fā)生率。

螺釘斷裂者，如骨折愈合可行內(nèi)固定取出；如骨折未愈合而無明顯不適可佩戴胸腰背支具外固定至骨折愈合；如存在胸腰背部疼痛不適，應行開放手術翻修并增加傷椎固定。

術后復位不良者，短期隨訪雖療效尚可，但遠期可能出現(xiàn)顯著的后凸畸形或相關不適，應重視術前的骨折損傷分類及術中的正確操作。Kanna等［18］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎置釘，傷椎螺釘可作為向前推動點，形成“拉弦”力量對骨折進行復位，矯正后凸畸形，三點固定可減少后凸畸形的懸臂作用，且單軸螺釘對骨折復位的效果優(yōu)于多軸螺釘，因此，術后復位不良者可加行傷椎固定以提高骨折復位率。

螺塞脫落者，如骨折愈合可行內(nèi)固定取出；如骨折未愈合，可在局麻下重新鎖緊螺塞。連接棒松動者，如骨折愈合可行內(nèi)固定取出；如出現(xiàn)后凸畸形，應行傳統(tǒng)手術進行后外側融合。研究表明，經(jīng)傷椎固定具有良好的生物力學矯形效果，可顯著改善螺釘?shù)膽Ψ植肌p少局部載荷集中，可避免螺釘斷裂、松動［18］。因此，處理斷釘、斷棒、釘棒松動、螺塞退出等情況的翻修手術中，可增加傷椎置釘以提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

術后感染且竇道形成者應行開放手術取出內(nèi)固定，并行清創(chuàng)灌洗引流術，術后佩戴支具1個月。且同期治療內(nèi)科疾病對降低感染發(fā)生率、改善預后有積極作用。

3.3 研究局限性

本研究為單中心的回顧性病例分析，排除了脊髓及神經(jīng)損傷患者及C型骨折患者，其并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術相比可能會降低，而潘健等［21］在微創(chuàng)通道下減壓治療伴神經(jīng)根損傷的胸腰椎骨折患者亦取得了良好療效，因此，在今后研究中可以嘗試適當擴大微創(chuàng)手術的適應證，并觀察臨床療效。另外，還需要進一步開展前瞻性隨機對照研究以對比微創(chuàng)與開放手術并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)復位內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折術中及術后并發(fā)癥包括感染、血管損傷、螺釘位置不良、復位欠佳、內(nèi)固定失敗等，其中最常見的并發(fā)癥為螺釘位置不良，其發(fā)生率為2.29%（17/742）；并發(fā)癥發(fā)生主要原因為手術誤操作（螺釘位置不良17例及術中并發(fā)癥7例），占52.2%，提高手術操作技術是減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。