腦微出血對腦梗死治療及預后的影響

顧志群，丁云龍，王文娟，范嬌鑫

靖江市人民醫院，江蘇泰州 214500

腦微出血 (cerebral microbleeds,CMBs)是腦內微小血管病變所致的以血管周圍含鐵血紅素沉積為主要特征，在磁敏感加權成像上顯示為邊界清晰的圓形或類圓形、直徑一般小于5 mm低信號灶的一種腦實質亞臨床損害[1]。腦梗死患者中常發現存在CMBs，腦梗死急性期會產生新發腦微出血[2]。CMBs是否會影響腦梗死的治療效果，加重腦梗死的預后，近年來有較多的文獻探討這些問題。該文就上述相關問題進行文獻復習，綜述如下，供臨床參考。

1 CMBs對腦梗死急性期溶栓的影響

腦梗死急性期時間窗內治療的重要手段是靜脈溶栓或動脈取栓。靜脈溶栓的最大風險是癥狀性顱內出血。目前進行的一些研究結論如下[3]：存在CMBs的急性腦梗死患者進行動脈或動靜脈溶栓治療后出血風險會增加。癥狀性顱內出血在是否有CMBs患者中的發生率無統計學差異，對存在CMBs的患者進行靜脈溶栓，仍有獲益。一項薈萃分析評估腦微出血對靜脈溶栓患者的再發出血與不良預后的關聯，證實CMBs與靜脈溶栓后的癥狀性顱內出血無關聯性，但與患者的不良預后存在關聯，但該作者表示因樣本量的關系，并無法明確CMBs是靜脈溶栓的禁忌證[4]。這些研究并未得出統一結論，因此，仍需要進一步臨床研究證明CMBs對溶栓后顱內出血的影響。

2 CMBs對腦梗死抗血小板治療的影響

抗血小板是腦梗死治療的基石，抗血小板治療可以降低腦梗死的發生率，但存在出血的風險[5]。因此，抗血小板藥物與CMBs發生的相關性存在分歧。Soo等[6]對行顱內外動脈支架成形術的133例患者分析，通過對圍術期口服雙抗 （阿司匹林聯合氯吡格雷）12周后新發癥狀性顱內出血風險進行評估，發現存在CMBs組(4.3%)及無CMBs組(5.5%)癥狀性顱內出血的發生率無統計學意義，提示血管內介入治療圍術期使用抗血小板藥物對于存在CMBs的患者也是相對安全的。Kim[7]等通過對1452例亞洲健康老年人群的調查研究，發現服用阿司匹林并不會增加CMBs的發生率，且長期應用(≥5年)亦然。然而，一項薈萃分析表明，阿司匹林會增加CMBs患者的顱內出血風險，且對于多發CMBs的患者，抗血小板藥物用于一級預防，風險可能要大于獲益[8]。Soo等對908例腦梗死患者研究提示，CMBs較多的患者，服用阿司匹林后顱內出血比例增高，CMBs＞5個病灶的患者使用阿司匹林進行二級預防其弊大于利。Jia C[9]的研究認為CMBs數量在5個或更多CMBs的患者中使用抗血小板治療后出血風險顯著增加，且CMBs在出血性卒中患者中比在缺血性卒中患者中更易發現，并且比后者更嚴重，這表明CMBs數量的增加高度影響出血性卒中臨床預后。而Wobith M的研究發現，對于年齡大于70歲的患者，抗血小板治療是新發腦微出血的危險因素[10]。

對于CMBs是否會增加腦梗死患者使用抗血小板藥物后顱內出血的發生，目前研究并未達成統一意見，這需要我們在臨床工作中繼續探索研究，尋找新的證據。

3 CMBs對腦梗死抗凝治療的影響

CMBs的發生可能是因為血管病理性脆性，因此CMBs可能在一定意義上預測抗凝藥物的顱內出血發生率。一項關于使用抗凝藥物的患者的研究發現，存在CMBs的患者相比無CMBs的患者，其未來發生顱內出血的風險增加達12倍[11]。CMBs會增加抗凝藥物相關性顱內出血的風險，在服用華法林后發生顱內出血的患者中，存在CMBs的患者達87%。

目前基本一致認為CMBs會增加抗凝藥物的顱內出血發生率。臨床的CMBs檢查可以指導患者抗凝治療。對有明確抗凝治療適應證的CMBs患者，應動態監測CMBs的變化，可能有助于評估其出血風險。

4 CMBs對腦梗死調脂治療的影響

有研究[12]發現低脂血癥是顱內出血的危險因素，然而李彥濤的研究發現，使用他汀類藥物進行強化降脂治療并不會增加腦梗死患者的新發腦微出血的風險，楊義芳、尹華、尚進的研究發現，他汀治療可以減少腦梗死患者的腦微出血數量[13-15]。然而，Mitaki S[16]的研究提示低血脂與腦微出血的發生存在相關性，這與降脂藥物的減少腦微出血存在一定的矛盾性，這些研究的差異提示，目前尚未明確CMBs是否會增加腦梗死患者調脂藥物使用的風險，這仍需要進一步的臨床研究。

5 總結

對合并CMBs的腦梗死患者進行溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療，降脂治療并不會增加腦微出血風險，因此，在腦梗死的臨床治療中，對于存在CMBs的患者需注意權衡利弊，制定合理的用藥方案，減少顱內出血，提高治療療效及改善患者預后。