顯微外科輸精管附睪吻合治療附睪梗阻性無精子癥分析＊

姜碧，黃健初，莫曉彬

(廣東省東莞市婦幼保健院，東莞 523079)

梗阻性無精子癥主要是由雙側附睪梗阻引起的無精子癥，發病率較高，約占男性的10%-15%

[1]。附睪梗阻是梗阻性無精子癥最常見的梗阻原因，約占梗阻性無精子癥的30%-67%[2]輸精管附睪吻合術是治療梗阻性無精子癥的主要手段，早在1901年，國外就開始探索輸精管附睪吻合術治療梗阻性無精子癥的狀況，最早的輸精管吻合是在動物實驗研究上進行的，但由于附睪及輸精管道解剖結構的不了解，同時難以準確把握精子的發育及成熟過程，導致其進展緩慢[3]。隨后國內外學者對輸精管附睪吻合術的不斷研究，發現利用輸精管與附睪兩者的邊邊吻合并形成一條瘺管，可達到輸精管吻合的目的。隨著近年顯微技術的不斷發展與進步，顯微外科輸精管附睪吻合術的應用，在梗阻性無精子癥的治療中取得很大進展，具有良好的應用效果。為進一步探討顯微輸精管附睪吻合術的臨床效果，本文對2011年1月-2017年2月我院收治的32例附睪梗阻性無精子癥患者采取顯微輸精管附睪吻合術治療的效果進行分析，效果令人滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對象來源于2011年1月-2017年2月我院收治的32例附睪梗阻性無精子癥患者，入組標準[4]：符合梗阻性無精子癥診斷標準：經3次精液常規分析，均無精子；經染色體核型及生殖激素檢測未見異常；經陰囊超聲檢查附睪或附睪段輸精管有不同程度的細網狀改變，所有配偶均進行系統的婦科檢查。排除標準：輸精管長段缺如，精囊缺如；既往有結合病史者；體格檢查睪丸明顯縮小者；妻子有不孕癥的患者。其中年齡25-47歲，平均（30.6±1.4）歲；不孕時間 1-9 年，平均（3.4±0.5）年；其中不育癥20例，輸精管結扎術后8例，慢性前列腺炎3例。

1.2 方法 所有患者均進行顯微外科輸精管復通術，在顯微鏡下，行輸精管附睪吻合術。術前睪丸或附睪穿刺者給予抗炎、止血治療1周，對合并前列腺炎患者，常規抗生素治療2周后進行手術。手術時，患者取平臥位，采取腰硬聯合麻醉，于陰囊中央作一縱形切口，切開陰囊肉膜分側，擠出睪丸，剪開睪丸鞘膜，游離輸精管，探查附睪及輸精管，將附睪近端輸精管切斷，觀察斷端有無管腔結構，以及管腔有無溢液，隨后遠睪端用生理鹽水灌注，探查是否通暢[5]；于附睪尾結節上切開附睪被膜，充分暴露附睪管，在顯微鏡下，用尖刀縱向切開附睪管，近睪端擠壓附睪，如溢出白色液體，則快速進行涂片鏡檢，觀察有無精子，若無精子則在較高處切開附睪管進行涂片，直到發現活性精子，確定活性精子后，封閉輸精管近睪端殘端，用8-0尼龍線，采用縱向套疊法進行附睪管和輸精管端側吻合，然后再縫合固定附睪的外包膜和輸精管外膜，同法處理對側。所有患者術后均常規抗生素治療3-5d，并臥床休養1周。所有患者術后第1個月進行精液常規復查，隨后3個月復查1次，精液常規中檢出活性精子，則為輸精管復通成功，配偶懷孕即為受孕成功。術后隨訪3-12個月，觀察兩組手術情況及配偶受孕情況。

2 結果

32例梗阻性無精子癥患者中，術后隨訪10-36月，術后復通成功28例，復通率為87.5%；配偶受孕19例，受孕率為61.29%。

3 討論

梗阻性無精子癥是男性不孕的主要原因之一，是指附睪或輸精管道阻塞，導致睪丸產生的精子不能隨精液排出，主要表現為精液檢查時無活性精子。梗阻性無精子癥的發病誘因主要分為先天性和后天性兩類，其中先天性因素是指附睪發育畸形而造成精道梗阻，主要包括附睪發育不全及基因異常引起的梗阻性無精子癥，附睪發育不全又包括附睪頭位置異常伴附睪體尾部萎縮、附睪管閉鎖、附睪-輸精管袢的阻塞等。后天性因素主要包括輸精管結扎術、損傷、感染及特發性因素等，主要以生殖道感染最為常見，如附睪感染。而特異性附睪梗阻性無精子癥是指患者曾經生育過，但后來在不明情況下發生附睪梗阻而導致無精子產生。梗阻性無精子癥主要梗阻部位為附睪管、輸精管，其中附睪梗阻性無精子癥主要由附睪慢性炎癥引起，大多無典型癥狀。在梗阻性無精子癥疾病治療中，可通過體格檢查、性激素檢查、精液分析及陰囊超聲檢查確診，并排除染色體核型異常。術后精液內發現活性精子是本病手術治療成功的金標準，通過選擇合適的手術方式，從而提高手術成功率。

輸精管附睪吻合術是治療梗阻性無精子癥的主要手段，傳統輸精管附睪吻合術通過切除部分附睪，用附睪被膜吻合輸精管，利用開放的輸精管管腔及多個切開的附睪管，從而形成一條關于附睪管和輸精管的瘢痕性通道。但該吻合手術難以緊密吻合附睪管和輸精管，手術成功率較低[6]。近年，隨著顯微外科技術的快速發展，顯微輸精管附睪吻合術已廣泛用于梗阻性無精子癥治療中，手術成功率顯著提高。輸精管附睪吻合術主要分為端側和端端吻合術兩類，由于附睪管是一種高度迂曲管道，分離后可能難以確定遠近睪端，加上端端吻合術操作較復雜，臨床應用較局限。而端側吻合術操作簡便，手術時間短，且復通成功率高，適用于附睪梗阻性無精子癥的治療。因此，本研究采取顯微輸精管附睪端側吻合術后，經隨訪10-36個月，結果顯示32例附睪梗阻性無精子癥患者中，有28例復通成功，復通率為87.5%，有19例配偶受孕，受孕率為61.29%，這與文獻報道結果相似[7]。由此說明，顯微外科輸精管附睪吻合術的應用，有利于提高梗阻性無精子癥復通成功率，同時可提高生育率。近年，隨著顯微外科手術的不斷改進，顯微輸精管附睪端側吻合術的出現，因以創傷小、安全、有效的特點，已廣泛用于梗阻性無精子癥疾病治療中。顯微輸精管附睪端側吻合術具有以下優點：①安全性高，在顯微鏡下進行輸精管附睪吻合術，能正確辨別輸精管及附睪管的解剖結構，通過準確把握進針、出針位置，使輸精管與附睪管緊密吻合，能有效防止附睪管扭曲以及輸精管黏膜的折疊；②手術時間短，與傳統輸精管附睪吻合術相比，手術操作簡便，在顯微鏡下視野清晰，能保證手術操作的順利進行；③復通成功率高。

在梗阻性無精子癥疾病治療中，為提高顯微輸精管附睪側端吻合術的成功率，也應注意以下問題：術前做好詳細檢查，對行一側或雙側附睪穿刺出精子的患者，應結合B超級精漿生化指標檢查，排除精囊、射精管的梗阻；確定附睪管切開端正確縫合，且吻合部位無精液滲漏，是保證手術成功的關鍵；術中選擇擴張的附睪管，清晰觀察到附睪梗阻段，并明確精液淤積部位，有利于確定活性精子所處段；術中進行附睪液涂片檢查，確定活性精子，對吻合術后檢出活性精子有重要意義；采取無張力縫合的方式，選用堅固的輸精管外膜層與附睪被膜層縫合，可提高術后復通成功率；縫合睪丸鞘膜前，應確定精索無扭轉。有研究表明[8]，輸精管附睪尾部吻合復通率高于附睪體部、頭部。原因可能是附睪尾部管道直徑較粗，方便于附睪管與輸精管吻合。也有研究發現，因附睪長期梗阻，附睪尾部的精子長時間淤積，其精液質量不及附睪體部。針對上述結果存在的差異，為確定最佳吻合部位，臨床應加大樣本作進一步研究。除顯微輸精管附睪吻合術外，輔助生殖技術也是治療梗阻性無精子癥的有效方法。但輔助生殖技術需對女方進行生理干擾，而顯微輸精管附睪吻合術能有效避免此類情況，且成本低、效果好，適用于基層醫院開展。

綜上所述，在附睪梗阻性無精子癥治療中，采取顯微外科輸精管附睪吻合術可有效接觸梗阻，恢復輸精管管道通暢，具有操作簡便、復通成功率高、生育率高等優點。目前，輸精管附睪吻合術已受到廣大臨床醫師及患者的青睞，其已成為臨床治療梗阻性無精子癥最常見的外科治療方法，尤其是顯微鏡技術應用以后，輸精管附睪吻合術后復通率及生育率明顯提高。輸精管附睪吻合術已有百余年歷史，隨著醫療技術的不斷發展與進步，顯微輸精管附睪吻合術的不斷改進與應用，將為男性不育的治療創造更多的福利。

[1]鄧春華，丘少鵬，許揚濱，等.附睪輸精管吻合術治療梗阻性無精子癥 臨床初探[J].新醫學，2001，32(12)：726-728.

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[6]黃健，江專新，覃云凌，等.局麻下陰囊探查術后輸精管附睪顯微吻合術治療附睪梗阻性無精子癥 [J].中國男科學雜志，2015，7(10)：58-60.

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