免疫組化染色在腎集合管癌與高級別尿路上皮癌鑒別診斷中的應用

胡曉嵐，鮑軼，于亞威，張怡

腎臟集合管癌（CDC）是一種少見類型的腎細胞癌（RCC）亞型，起源于遠端腎小管，生物學行為高度惡性。在2016年的世界衛生組織（WHO）泌尿男生殖系統腫瘤分類中，CDC的診斷標準包括：腫瘤主體位于腎髓質，組織學上以小管狀結構為主伴有促纖維增生的間質反應，瘤細胞核級別高，呈浸潤性生長，無其他類型的RCC和尿路上皮癌（UC）證據[1]。腎臟腎盂發生的UC罕見，組織學上與膀胱的UC形態學形似，但研究證據表明上尿路（包括腎盂和輸尿管）發生的UC常表現為高級別組織學類型，在腎實質內廣泛的浸潤性生長，因此在形態學上有時候與CDC難以區分[2]。由于CDC目前術后以生物免疫治療為主，而高級別UC常需要術后的輔助化療，因而明確兩者的區分具有重要的臨床治療和預后意義。因此，本文主要討論常用和新近認識的 RCC和UC免疫組化染色標志物在兩者鑒別診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年 1月至2017年6月浙江省嘉興市第二醫院和嘉興市中醫醫院診治的腎臟CDC（8例）和腎臟浸潤性高級別UC（15例），所有病例的組織學切片均重新回顧，依據2016年泌尿男生殖系統腫瘤WHO分類標準而明確診斷[1]。病史信息來自存檔病案和電子病例系統的記錄，大體檢查來自存檔和電子病理系統的記錄。

1.2 方法 切除腫瘤經甲醛固定，石蠟包埋，3～4 m切片，常規HE染色。每例均選擇一個有代表性的蠟塊行免疫組化染色，采用EnVision兩步法，所用一抗和二抗以及DAB染色劑均購自北京中衫金橋生物科技有限公司。所用一抗包括：PAX8、GATA3、P40、P63、CK7、CK20、CAIX、CD10、Vimentin、P504s等。其中 PAX8、GATA3、P40、P63 胞核著色定義為陽性，CAIX和CD10胞膜著色定義為陽性，CK5/6、CK7、CK20 胞漿伴或不伴有胞膜著色定義為陽性，Vimentin和P504s胞漿著色為陽性。根據瘤細胞的陽性著色范圍分為：0（0%陽性）、1＋（＜25%陽性）、2＋（25%～50%陽性）及3＋（＞50%陽性）；依據瘤細胞的陽性著色強度分為：弱陽性、中等程度陽性及強陽性。免疫組化染色過程中均進行陽性和陰性對照。

2 結果

2.1 臨床結果 腎臟CDC8例，其中男5例，女3例；年齡41～79歲，中位年齡53歲；8例均表現為腰痛，其中6例伴血尿；5例影像學表現為轉移，其中4例可見肺轉移，另1例骨轉移。腎臟高級別UC 15例，其中男7例，女8例；年齡47～81歲，中位年齡64歲；13例表現為無痛性肉眼血尿，1例表現為腹痛，另1例表現為體質量減輕；9例就診時影像學提示區域淋巴結和遠處轉移。所有CDC和UC患者均行根治性腎切除術。

2.2 病理學和免疫組化染色結果CDC腫瘤直徑3.5～16cm，平均9.7cm，腎髓質均可見腫瘤累及，其中3例較小的腫瘤（直徑＜4 cm）腫瘤主體位于腎髓質，切面灰白、灰紅。高級別UC腫瘤直徑4.1～22 cm，平均6.7 cm，切面灰白、灰紅，4例可見壞死。組織學上，CDC彌漫浸潤腎實質，瘤細胞呈腺管狀、不規則乳頭狀、裂隙狀及小巢狀生長，間質可見明顯的炎癥浸潤和纖維增生性反應。瘤細胞核漿比高，異型性明顯，核分裂象活躍，常見腎竇脂肪浸潤（封四彩圖1）。5例局灶可見腺管和乳頭被覆鞋釘樣瘤細胞，3例可見局灶的肉瘤樣癌生長方式，2例腫瘤周圍腎小管可見異型增生樣改變。廣泛取材均未見其他RCC成分，未見尿路上皮異型增生和原位癌。高級別 UC呈不規則巢團狀浸潤性生長，7例部分區呈不規則腺樣生長（封四彩圖2），4例可見局灶的假血管肉瘤樣生長，5例可見局灶的鱗狀分化特點，4例可見區域呈肉瘤樣梭形細胞癌生長，瘤細胞嗜酸性或局灶透明，核異型性明顯，分裂像活躍，常見脈管內癌栓。11例高級別UC中腎盂尿路上皮可見異型增生和乳頭狀尿路上皮癌成分。免疫組化染色：CDC中8例（100%）彌漫強表達CK7和Vimentin，均為3＋；8例（100%）強表達PAX8（封四彩圖3），其中5例為3＋，3例為2＋；5例（62.5%）強表達P504s，3例3＋，2例2＋；3例（37.5%）中等程度表達CAIX，2例2＋，1例＋；3例（37.5%）中等至強表達CD10，均為＋；1例（12.5%）弱表達GATA3，＋；其余標志物包括P40、P63、CK5/6及CK20均陰性。UC中，15例（100%）彌漫表達強表達CK7，均為3＋；12例（80%）強表達GATA3（封四彩圖4），10例3＋，2例2＋；12例（80%）中等至強表達P63，均為3＋；11例（73%）強表達P40，均為3＋；9例（60%）強表達CK20，6例 2＋，3例＋；7例（46.7%）強表達P504s，均為2＋；5例（33.3%）強表達Vimentin，均為3＋；2例（13%）強表達CAIX，均為＋；1例（6.7%）分別中等程度表達 PAX8和CD10，前者＋，后者2＋。

3 討論

腎臟CDC罕見，占所有RCC類型的比例不超過1%，是外科病理學領域里常見的診斷難點[1]。準確的診斷需要結合大體、組織學和免疫組化染色來綜合判斷和分析，CDC最重要的鑒別診斷是其他類型的RCC伴肉瘤樣轉化、腎髓質癌以及高級別浸潤性UC，特別是當高級別UC出現局灶的腺樣或肉瘤樣分化時更易于與CDC造成鑒別診斷混淆[2]。

傳統上，CDC的診斷缺乏特異性的免疫組化標志物，荊豆凝集素蛋白 1（UEA1）認為診斷CDC具有較好的特異性，但其敏感性較差，僅37%～71%[1]。而CDC常表達CK7，高分子質量角蛋白與尿路上皮癌存在明顯的重疊，進一步加深鑒別診斷混淆。PAX8是一種核轉錄因子，廣泛表達于女性生殖道上皮、腎源性上皮、甲狀腺以及胸腺上皮，免疫組化染色核表達可用于識別這些上皮來源的腫瘤[3]。2010 年，Albadine 等[4]在 21例CDC和34例高級別UC中應用免疫組化染色 PAX8和 P63發現，100%的CDC表達PAX8，90%以上為彌漫表達，僅14%的CDC表達P63，通常為局灶表達；與之相反，97%的高級別UC表達P63，通常為中等至彌漫的陽性，而僅8.8%的高級別UC表達PAX8，通常為局灶表達。PAX8＋/P63－診斷腎臟CDC的敏感性達85.7%，特異性為100%；PAX8－/P63＋診斷腎臟高級別 UC的敏感性為88.2%，特異性達100%。與上述文獻得出的結論相一致，本文中100%的CDC中等或彌漫的強表達PAX8，而高級別UC中僅1例中等程度表達PAX8；P63在所有的CDC中均不表達，而表達于80%的高級別UC中。GATA3是新近認識的一種核轉錄因子，調節T淋巴細胞和尿路上皮以及乳腺上皮的合成，GATA3廣泛表達于乳腺癌和尿路上皮癌可用于這些腫瘤的鑒別診斷[3]。研究表明，GATA3表達于將近69%～90%的各種不同組織學亞型的尿路上皮癌中，具有較高的敏感性和特異性，是國際泌尿病理協會（ISUP）目前推薦的用于證實腫瘤尿路上皮分化的一線標志物之一[3]。與文獻報道的相似，本文發現高級別UC中80%中等至強表達GATA3，而CDC中僅1例局灶表達GATA3，進一步證實GATA3可作為鑒別診斷高級別 UC與CDC另一有用的免疫組化診斷標志物。P40是P63同源基因編碼的一種蛋白，與P63具有相似的免疫組化染色作用，有證據表明，P40相比于P63對于認識基底細胞、鱗狀細胞等具有更高的特異性和敏感性[5]，在尿路上皮腫瘤中，尚未見P40和P63表達的比較分析，本文研究發現80%的高級別UC表達P63，而73%的高級別UC表達P40，兩者的表達僅有輕微的差異，更重要的是所有的CDC均不表達這兩個標志物。因此，P40和 P63可作為GATA3和PAX8之外的主要免疫組化標志物，聯合應用于CDC與高級別UC的鑒別診斷，具有較高的敏感性和特異性。

CK20通常表達于正常尿路上皮的傘細胞和高級別UC的癌細胞之中，較少表達于RCC中，但CK20在高級別UC中的比例通常不定，從35%～80%不等[1]。本文發現腎臟高級別UC中CK20表達率僅為60%，而CDC中CK20均陰性，因此CK20對于診斷高級別UC并與CDC區別有一定的特異性，但是敏感性稍差，可作為次要輔助鑒別診斷標志物。CK7在高級別 UC和 CDC中通常均為彌漫表達。CAIX通常表達于透明細胞性RCC和透明細胞乳頭狀RCC[3]，較少表達于乳頭狀RCC，偶爾可表達于CDC中，但在UC中偶爾也可為陽性。與之相似，CD10偶爾亦可表達于高級別UC和CDC中，通常為局灶陽性。Vimentin和 P504s常見表達于乳頭狀 RCC，但在分化較差的RCC中，如CDC等亦可出現不同比例的表達；高級別UC，特別是出現肉瘤樣轉化者常見不同程度的表達Vimentin和P504s。

腎臟的CDC罕見，與浸潤性高級別UC的鑒別診斷具有重要的臨床和預后意義，形態學診斷是基礎，但免疫組化染色可扮演關鍵的作用。聯合應用GATA3、P63或P40、PAX8是鑒別診斷高級別UC和CDC最有用的免疫組化套餐；GATA3＋/P63或P40＋/PAX8－強烈支持診斷高級別UC，GATA3－/P63或P40－/PAX8＋強烈支持診斷CDC。CK20對于診斷高級別，UC并與CDC區別有一定的特異性，但是敏感性稍差，可作為次要輔助鑒別診斷標志物。CK7、Vimentin和P504s在兩者中均有較高比例的表達，而CD10和CAIX盡管在CDC中有一定的表達，但在高級別UC中也偶有表達，因此這些標志物對于區分CDC和高級別UC的價值不大。

[1]Moch H,Humphrey PA,Ulbright TM,et al.WHO Classification of Tumours of the UrinarySystemandMaleGenitalOrgan[M].Lyon：IARC,2016：29-30.

[2]Perez-Montiel D,Wakely PE,Hes O,et al.High-grade urothelial carcinoma of the renal pelvis：clinicopathologic study of 108 cases with emphasis on unusual morphologic variants[J].ModPathol,2006,19(4)：494-503.

[3] 程亮,趙明,王麗莎.免疫組織化學標志物在泌尿生殖系統腫瘤診斷中的應用和進展[J].中華病理學雜志,2015,44(5)：352-356.

[4] Albadine R,Schultz L,Illei P,et al.PAX8(+)/p63(-)immunostaining pattern in renal collecting duct carcinoma(CDC)：a useful immunoprofile in the differential diagnosis of CDC versus urothelial carcinoma of upper urinary tract[J].Am J Surg Pathol,2010,34(7)：965-969.

[5] Sailer V,Stephan C,Wernert N,et al.Comparison of p40(Np63)and p63 expression in prostate tissues--which one is the superior diagnostic marker for basal cells[J].Histopathology,2013,63(1)：50-56.