顱腦外傷去骨瓣減壓術后并發大面積腦梗死臨床診療分析（附20例報告）

金曙光，胡勤樂，沈浩員，洪雷，卓挺

顱腦損傷患者出現外傷性腦梗死（TCI）在臨床上并不少見，特別是重型顱腦損傷并發大面積腦梗死患者預后差，并死率高[1]。現回顧性分析20例顱腦外傷去骨瓣減壓術后并發大面積腦梗死患者的臨床資料，以探討其診療特點。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2010年6月至2016年2月寧波市第九醫院收治的顱腦外傷患者20例，其中男13例，女7例；年齡18～82歲，平均（48.9±5.2）歲。致傷原因為車禍傷12例，高處墜落傷4例，跌傷1例，擊打傷1例，其他2例；其中復合傷14例，單純頭部外傷6例。入院時行頭顱CT檢查，示急性硬膜下血腫18例，中線明顯偏移，格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）3～10分；大量硬膜外血腫2例，GCS為3分。腦疝發生16例，其中一側瞳孔散大11例，雙側瞳孔散大5例。

1.2 治療方法 入院后立即在急診科完善術前準備，急診行去骨瓣減壓顱內血腫清除術，所有患者手術后立即常規復查頭顱CT，發生開顱對側遲發性硬膜外血腫11例，均發生硬膜外血腫側瞳孔散大，遂行硬膜外血腫清除，并去除骨瓣（術前頭顱 CT顯示7例有對側顱骨骨折，4例未發現，清除硬膜外血腫術中確認骨折9例，未發現顱骨骨折2例）；其中1例第一次行去骨瓣減壓硬膜下血腫清除術后發生對側遲發性腦內血腫，40h后腦內血腫增大、腦水腫加重發生腦疝行去骨瓣減壓腦內血腫清除術。

第一次手術后復查頭顱CT，15例示稍低于正常腦組織密度的缺血灶，術后第2天復查頭顱CT表現為明確的大面積低密度灶；另5例術后當時未發現缺血表現，但再次復查時發現大面積腦梗塞。20例患者診斷大面積腦梗死均未超過48 h。20例大面積腦梗死患者中，梗死灶位于雙側額、顳葉3例，單側額、顳、枕葉4例，單側額、顳葉及另一側枕葉7例，一側額葉、另一側顳葉2例，僅一側顳葉2例，雙側額顳頂葉大面積2例（封四彩圖6～7）。術后均送ICU搶救，根據患者術后意識情況行氣管切開，病情穩定后早期康復介入治療。

2 結果

本組患者住院時間2～792 d，平均58.5 d；均獲得隨訪6個月以上，治療6個月后按GCS評分評定，死亡11例，植物生存4例，重殘3例，良好2例。

3 討論

TCI臨床表現缺乏特異性，往往被外傷后癥狀、術后麻醉及鎮靜藥物使用所掩蓋。外傷性大面積腦梗死為直徑≥4.0 cm，或梗死面積累計單個或多個腦葉，或梗死面積大于同側半球2/3的腦梗死[2]。大面積腦梗死的發病與多種因素相關：（1）血管的直接損傷 當頸部過度強力后仰及側屈時，可使頸內動脈在第三頸椎橫突上，造成血管壁和內膜的損傷而發生血栓。有時也可能因頸總動脈損傷，血栓形成后繼續向上發展，超過頸動脈分叉而致頸內動脈閉塞；顱底骨折直接挫傷血管，造成內膜剝離、皺縮、壁間出血，從而引起血管腔狹窄、血小板附壁及血栓形成。另外小腦幕切跡疝的患者，因腦干向下移位致使大腦后動脈被嵌壓在小腦幕切跡上而造成閉塞。嚴重顱腦損傷過程中形成的腦內血腫、腦挫裂傷及腦水腫，形成明顯的占位效應，對相應腦血管造成牽拉、移位、甚至直接壓迫造成腦血管的狹窄閉塞。（2）促成腦血管栓塞的內在因素。傷后血管活動物質的失調、腦血流量的降低及血液的高凝狀態等，其中致腦血管痙攣的物質如兒茶酚胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素、收縮性前列腺素、氧合血紅蛋白、過氧化脂質以及鉀離子等明顯升高。同時受傷的血管內皮細胞因失去屏障功能，通透性明顯增加，使血管活性物質5-羥色胺、氧合血紅蛋白等得以直接作用在血管平滑肌上而引起血管痙攣。（3）低血壓和脫水藥物的使用。急性顱腦損傷患者在創傷、麻醉、手術過程中常常出現低血壓，合并四肢骨折及胸、腹部聯合傷的患者更常見。低血壓導致腦灌注下降，腦血流動力學改變，促使腦梗死發生[3]。（4）外源性栓子。嚴重顱腦損傷患者多合并其他部位損傷，如四肢骨折，可產生脂肪栓子，造成腦梗死。（5）自由基產生。外傷后顱內出血及缺血造成大量自由基產生，引起脂質過氧化損害，造成細胞廣泛壞死和組織溶解，甚至發生腦梗死。

TCI的診斷主要依靠臨床表現及影像學檢查。臨床表現主要特點：（1）顱腦外傷后數小時至數天內原發病穩定或出現好轉的情況下，患者出現與原發傷情不相符的臨床表現，如意識障礙加重、瞳孔變化，或原發病情突然加重。（2）病情持續無好轉或惡化。特別是傷后或術中有低血壓、灌注不足病史的患者應考慮有發生外傷性腦梗死的可能。嚴重顱腦損傷患者往往不適合查頭部MRI，頭顱CT是臨床診斷TCI的最重要的手段，但早期CT掃描可能為陰性，24h以后CT上清楚顯示，表現為大面積低密度影。DSA也是診斷本病的有力依據，但部分患者因生命體征不穩定，不具備做DSA的條件。

本組患者中11例行去骨瓣減壓術中出現對側硬膜外血腫患者，筆者對遲發性硬膜外血腫的發生有預判，行控制性減壓，但實際效果不理想，按常規方法清除硬膜下血腫、失活腦組織并行內減壓術，術后立即復查頭顱CT后再清除對側硬膜外血腫，均出現不同程度腦梗死。后期筆者改變手術方法，當術中出現腦膨出、腦搏動弱時，明顯出血點止血后，立即簡單全層縫合頭皮數針，大塊無菌棉墊包扎切口，無菌貼膜覆蓋后立即復查頭顱CT即急性腦膨出改良過渡性關顱方法[4]，發現硬膜外血腫后立即行硬膜外血腫清除，硬膜外血腫清除后再打開第一次切口徹底止血、清除壞死腦組織。后期的5例患者，僅1例出現顳葉腦梗死。本組另9例大面積腦梗死患者行單側去骨瓣減壓手術，2例硬膜外血腫患者來院時已出現雙側瞳孔散大；7例硬膜下血腫患者，腦組織挫裂傷灶廣泛，術中腦搏動弱。當然術前GCS評分低、發生腦疝、蛛網膜下腔出血也是是引起顱腦腦外傷后大面積腦梗死的重要因素[5]。本組中GCS 3～6分患者占比90%。

需要強調的是重型顱腦損傷患者必須注意有無凝血功能障礙發生，因為重型顱腦損傷患者凝血障礙發生率高，會影響患者預后[6]，是引起外傷性腦梗死的獨立因素[7]。本組16例患者術前凝血功能有明顯變化，纖維蛋白原明顯下降，術中出血較多，血壓波動明顯。根據術中情況應在開顱早期輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、冷沉淀，盡可能保持正常腦灌注壓，維持凝血功能正常。

根據患者資料，筆者認為需要注意以下幾點：（1）術前認真閱片，判定有無硬膜下血腫對側顱骨骨折，充分考慮術中出現遲發性硬膜外血腫可能。（2）如第一次術中出現急性腦膨出，大出血點，止血后縫合頭皮立即復查頭顱CT以證實有無對側遲發性顱內血腫。（3）術中B超有助于診斷遲發性顱內血腫。（4）術中避免出現低血壓。（5）術前充分備血，根據術中情況及時輸注紅細胞及血漿等血液制品。（6）有條件置入顱內壓探頭。（7）術后血液動力學穩定患者立即復查頭顱CT。（8）術后維持腦灌注壓正常。（9）病情允許早期引流血性腦脊液。

[1] 江基堯,朱誠.外傷性蛛網膜下腔出血[J].國外醫學：神經外科分冊,1998,25(5)：226-228.

[2] 趙洪波,孫守成.大面積外傷性腦梗死的臨床分析[J].實用心腦肺血管雜志,2012,20(7)：1214-1216.

[3] 蘇一家.成人外傷性腦梗死影響因素研究進展[J].海南醫學,2011,22(11)：133-135.

[4] 王曉軍,周岱,卞杰勇,等.顱腦創傷術中急性腦膨出改良過渡性關顱方法的初步探討[J].中華神經外科雜志,2014,30(3)：34-37.

[5] 張高建,劉金龍,揭家廣,等.外傷性大面積腦梗塞的誘發因素研究[J].安徽醫學,2015,19(2)：357-358.

[6] 王浩,曹燁琳,溫良,等.顱腦創傷急診開顱前凝血功能障礙與損傷嚴重程度及預后的相關性研究[J].浙江創傷外科,2015,20(4)：685-687.

[7] 黃俊強,熊元元,李威,等.外傷性腦梗死與凝血功能障礙的關系及其對中、重度顱腦損傷患者預后的影響[J].中國臨床神經外科雜志,2014,19(7)：397-399.