左室四極電極在心臟再同步化治療中的現狀及進展

崔路遙 綜述 張恒 唐碧 審校

(蚌埠醫學院第一附屬醫院心血管科，安徽 蚌埠 233004)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數心血管疾病的最終階段，也是最主要的死亡原因。最新報道，全球心力衰竭患者已超過3 700萬[1]，而中國最新心血管病報告指出，目前中國心力衰竭患者約450萬，并以每年30萬的速度增加[2]，給國家、社會和家庭帶來了沉重的負擔，花費大量的醫療資源。雖然傳統藥物(如血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和β受體阻滯劑)能夠降低死亡率[3]，但仍有較多患者臨床癥狀未能緩解，生活質量未見明顯提高。研究表明，心力衰竭患者的預后與部分腫瘤患者相似，5年存活率為50%[4]。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)在改善患者的心功能，逆轉或減緩心室重構方面發揮重要作用，且能夠降低死亡率[5]，但臨床發現仍有約30%患者CRT術后表現為無反應性[6]，同時伴有膈神經刺激(phrenic nerve stimulation，PNS)、導線脫位、心尖起搏、閾值增高等不良并發癥。因而對于怎樣提高CRT應答率、減少并發癥，成為了目前臨床研究的熱點及難點[7-8]。

左室四極電極是近年興起的一項新技術，自2010年臨床應用以來，多項研究證實了其有效性及安全性，中國于2013年首次應用該技術。四極電極由頭端至尾部分別為D1、M2、M3、P4四個電極組成,D1距其他三個電極分別是2.0 cm、3.0 cm、4.7 cm，四個電極與右室環形電極作為陰極，其中兩個電極(M2和P4)同時作為陽極，較傳統雙極導線而言，四極電極可提供10對向量，為術者提供了更多的選擇。

1 降低PNS發生率

研究表明，CRT患者不良并發癥以PNS居多，文獻[9]報道PNS發生率達13.4%，Biffi等[10]則發現有達37%的患者出現PNS,部分患者需二次手術或關閉CRT。研究發現，左室后側壁及側壁激動最晚[11]，電極植入后側支及側支明顯要差[12]，故臨床多選左室后壁及側壁置入電極，而冠狀靜脈分支側靜脈或后側靜脈末端位于心底，毗鄰膈神經，因此植入電極易出現PNS；部分情況下，如靶靜脈鈣化、纖維化，可導致起搏閾值增高，而在提高電極輸出以保證起搏的情況下更易出現PNS。Biffi等[13]研究顯示，心尖部及側后壁中段更易出現PNS，而基底部較少。四極電極可選擇不同部位為陰極、陽極，通過向量組合能夠大大減少PNS[14-15]。Tomassoni等[16]對170例植入左心室四極導線的患者隨訪3個月，其中23例(13.5%)患者出現了PNS，通過調整向量組合或減小起搏輸出解決了PNS。Sperzel等[15]隨訪了66例患者，結果發現四極電極未出現PNS，而植入雙極導線的患者中有14%出現了PNS。MORE-CRT研究[17]對1 079例患者的隨訪比較，證實四極電極降低了PNS 40.8%的相對風險。四極電極可以放棄PNS的起搏向量，而不必更換靶靜脈，這是雙極導線無法達到的。

2 減少電極脫位

電極脫位是一個嚴重的并發癥，León等[18]報道傳統雙極導線脫位發生率為4.0%～13.6%，van Rees等[19]研究發現雙極導線脫位率為4.4%～6.8%，為避免雙極導線出現PNS，臨床上通常將電極放置在靠近心底部，然而這種方法卻帶來了更高的脫位率。左心室四極電極，D1與P4間距達4.7 cm，有10種起搏向量的選擇，即使在植入時可深入靶靜脈的遠端，依然可以實現心底部起搏，并且能顯著降低脫位率。Forleo等[20]對45例CRT患者進行研究(四極導線組22例，雙極導線組23例)，結果雙極導線組有6例(26.1%)出現電極脫位，4例通過程控解決，2 例需要再次手術，而四極電極組有1例(4.5%)導線脫位，且通過程控解決，多項研究均證實四極電極可明顯減少脫位發生[14]。

3 降低長期左心室起搏閾值

心肌興奮的前提是達到最小電閾值，高起搏閾值多與電極植入位置有關。由于存在PNS，部分術者植入電極時會遠離心尖部，然而此舉不僅使得起搏閾值逐漸增高，最終也會導致電池壽命縮短及起搏失奪獲[16,20]。傳統雙極導線可有30.0%～50.0%患者會出現閾值增高，10%患者可因心室奪獲引起CRT無反應。四極電極可避免引起高閾值的向量，Tomassoni等[16]研究發現四極電極不僅存在多組低閾值起搏電極，且長期穩定有效。李楊等[21]對41例CRT患者進行研究，其中四極電極組16例，雙極電極組25例，四極電極組出現1例高閾值，通過向量組合的調整，在電壓輸出不變的情況下左室仍可獲得理想起搏效果。而雙極電極組向量調節有限，在增加電極輸出后才能達到起搏效果。

4 避免心尖起搏

CRT無反應的獨立預測因素之一是導線植入部位[22]。MADIT-CRT研究[23]發現傳統手術方法有14.0%的導線末端被植入心尖部，并且其預后更差，心尖起搏比非心尖部起搏死亡率高出1.6倍。側壁和后壁植入部位作為目前指南推薦，Gold等[24]研究發現，左室側壁起搏位點相比其他部位具有更好的預后。由于傳統雙極導線存在較高的脫位風險，手術中常將導線植入靠近心尖，這不僅增加了PNS發生率，還帶來更高的死亡率、住院率[23]，降低了CRT反應。四極電極D1與P4間距達4.7 cm，即使末端植入心尖部，也可通過起搏近端陰極環達到“植入心尖，起搏心底”的效果，并且在避免增加PNS發生的同時也使得導線更為穩定。

5 左室多點起搏

左室單點起搏對于左心室大范圍心肌除極延遲的患者，難以做到電-機械同步化。左心室四極電極多點起搏(multipoint pacing，MPP)可實現左心室同步釋放脈沖，其通過增加1個左心室起搏向量，使得每個心動周期均有2個左心室起搏點起搏。該技術可以提高左室容量[25]、改善左室收縮功能[26]以及機械不同步[27-28]。這種多點起搏對于因心肌瘢痕所致的左心電機械活動不同步的缺血性心肌病患者更有幫助[29]。Pappone等[26]通過比較四極電極MPP與傳統CRT，發現 MPP 組患者術后心肌收縮和舒張功能均有更顯著改善，其MPP組反應率達76%，傳統CRT組為57%，且隨訪期間 MPP 組心功能改善仍更明顯。Zanon等[30]通過對232例患者進行6個月的隨訪發現，MPP四極電極較傳統CRT能夠增加射血功能、改善臨床終點事件。一項12個月的隨訪研究表明，MPP最佳的起搏位置可以逆轉左室重構，改善臨床事件[31]。

6 結語與展望

雖然四極電極相比傳統雙極導線有眾多優勢，但也存在不足。四極電極各電極相距最大達4.7 cm，因而對于靶靜脈短小者將不適宜使用；同時四極電極放置完畢后，在撤出導絲時可能會引起電極回縮、移位，影響植入效果。對于四極電極MPP技術，兩個起搏點的定位及激動順序的選擇，亦是一個需要臨床醫生面對的問題。左心室四極電極相比傳統雙極電極存在諸多優勢，但仍有不足，對于導線的選擇以及四極電極的優化，仍有很大研究前景。

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