劉 榮

解放軍總醫(yī)院 肝膽外二科，北京 100853

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同階段中，由于基礎(chǔ)條件和醫(yī)學(xué)理念的限制，醫(yī)學(xué)研究所采用的方法也大不相同。但無(wú)論什么時(shí)期，醫(yī)學(xué)的發(fā)展始終與基礎(chǔ)學(xué)科和工程技術(shù)的進(jìn)步相同步。在科學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)的21世紀(jì)，新興技術(shù)的發(fā)展是否會(huì)使醫(yī)學(xué)研究的目的發(fā)生變化？現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究方法是否可以適應(yīng)新時(shí)代的技術(shù)背景？醫(yī)學(xué)研究是否應(yīng)有新理念與新技術(shù)相適應(yīng)？筆者在此結(jié)合自身臨床、科研經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)述對(duì)這些問(wèn)題的看法。

1 患者預(yù)后是評(píng)判醫(yī)療干預(yù)質(zhì)量最重要的標(biāo)準(zhǔn)

新設(shè)備、新技術(shù)以及與之相適的新方法是醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力。然而，目前對(duì)于醫(yī)學(xué)的研究似乎又過(guò)度聚焦于技術(shù)本身，輕視了醫(yī)療技術(shù)的根本目的在于提高疾病治療的質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

例如，德國(guó)醫(yī)生Schnitzbauer于2012年提出的“聯(lián)合肝分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)”(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)適用于肝腫瘤體積巨大且行常規(guī)右三肝切除術(shù)時(shí)殘肝體積無(wú)法滿足需求的患者。該術(shù)式首先結(jié)扎門靜脈，誘導(dǎo)肝左外葉增生，至左外葉體積可以滿足基本需求時(shí)，再行右三肝切除。ALPPS手術(shù)創(chuàng)傷巨大、術(shù)式復(fù)雜，并非所有肝外科中心都能完成，且其肝體積增生的有效性僅有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。多中心分析結(jié)果顯示，其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為44.0%；術(shù)后90 d內(nèi)死亡率高達(dá)8.8%[1]。可以看出，ALPPS是不得已而為之的一種術(shù)式。其使用應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證范圍。比如在右三肝多發(fā)腫瘤，無(wú)法行肝段切除且符合肝移植手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)以患者預(yù)后為導(dǎo)向，慎重衡量ALPPS的損失與收益，在ALPPS和肝移植之間做出合理的選擇。

最優(yōu)化患者的預(yù)后是疾病治療中始終應(yīng)該堅(jiān)持的目標(biāo)。隨著醫(yī)學(xué)亞專業(yè)越分越細(xì)、治療方式選擇越來(lái)越多樣，不同醫(yī)生所專精的治療手段也越來(lái)越異化。選擇自身擅長(zhǎng)的治療方式固然可以在一定程度上提高治療質(zhì)量，改善患者預(yù)后。但治療方式本身的性質(zhì)決定了其邊際和上限，在面對(duì)不同的患者時(shí)，不應(yīng)讓“自身擅長(zhǎng)”這一因素成為治療方式選擇的桎梏。以患者預(yù)后為根本導(dǎo)向，推薦患者選擇合適的專科、醫(yī)生、治療方式，是優(yōu)秀的醫(yī)生所必備的素質(zhì)。

2 決定患者預(yù)后的三要素

如何選擇最有利于患者預(yù)后的治療方式？筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出影響患者預(yù)后的三個(gè)最重要因素：疾病風(fēng)險(xiǎn)、干預(yù)者(團(tuán)隊(duì))以及干預(yù)手段。

疾病風(fēng)險(xiǎn)指疾病所導(dǎo)致的某種不良事件發(fā)生的可能性與其產(chǎn)生后果的組合。如肝硬化、肝癌以及死亡都是乙型病毒性肝炎的疾病風(fēng)險(xiǎn)；而復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡等則是惡性腫瘤的疾病風(fēng)險(xiǎn)。疾病風(fēng)險(xiǎn)有三個(gè)特征：1)單一疾病的多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)之間可以不相互獨(dú)立。如在糖尿病的疾病風(fēng)險(xiǎn)中，心血管病變、視力受損、糖尿病足、腎功能衰竭可以同時(shí)存在；心血管病變和患者死亡同為糖尿病的疾病風(fēng)險(xiǎn)，而死亡本身又是心血管病變的疾病風(fēng)險(xiǎn)。可以說(shuō)，在疾病無(wú)法自愈的情況下，一種原發(fā)病的不同疾病風(fēng)險(xiǎn)之間可以并列或互相關(guān)聯(lián)。2)單一疾病的不同風(fēng)險(xiǎn)之間可以存在動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化。如肝硬化、肝癌、死亡均為乙型病毒性肝炎的疾病風(fēng)險(xiǎn)，而肝硬化可以誘發(fā)肝癌進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡，即三者之間存在明確的相互轉(zhuǎn)化關(guān)系。大量證據(jù)表明，疾病風(fēng)險(xiǎn)的這一特征廣泛存在于慢性疾病中[2-3]。3)疾病風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)因素之間存在動(dòng)態(tài)相關(guān)。對(duì)這一特征的理解包括但不應(yīng)局限于干預(yù)因素對(duì)既有疾病風(fēng)險(xiǎn)的單向影響。一方面，干預(yù)因素與既有疾病風(fēng)險(xiǎn)的相互作用可以導(dǎo)致新的疾病風(fēng)險(xiǎn)，如胰腺癌患者行胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)胰瘺出血，胰瘺出血(新疾病風(fēng)險(xiǎn))就是胰腺癌(疾病風(fēng)險(xiǎn))與手術(shù)切除(干預(yù)因素)之間相互作用的結(jié)果，這是干預(yù)因素對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)影響。另一方面，疾病風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)變化對(duì)干預(yù)因素同樣存在影響，如對(duì)于3 cm小肝癌患者，選用射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)和手術(shù)切除均有證據(jù)支持[4-5]。如患者為初發(fā)且其他情況符合手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)傾向手術(shù)切除；但當(dāng)患者為復(fù)發(fā)，或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，則更傾向RFA，這是疾病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于干預(yù)因素的動(dòng)態(tài)影響。

醫(yī)療干預(yù)與疾病風(fēng)險(xiǎn)的相互作用決定了患者的預(yù)后。不難理解，“醫(yī)療干預(yù)”需由干預(yù)者(醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員)通過(guò)干預(yù)手段(治療方法)發(fā)揮作用。因此，干預(yù)者、干預(yù)手段與疾病風(fēng)險(xiǎn)本身構(gòu)成了決定患者預(yù)后的三要素。

3 當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的局限性

早期的醫(yī)學(xué)研究以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，醫(yī)生以非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病的理解為根據(jù)對(duì)病人進(jìn)行診治。這一階段，干預(yù)者與疾病風(fēng)險(xiǎn)的相互作用被認(rèn)為是影響患者預(yù)后的主要因素。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代局限性顯而易見(jiàn)，其診治質(zhì)量過(guò)于依賴干預(yù)者的經(jīng)驗(yàn)積累和主觀實(shí)時(shí)決策，同時(shí)對(duì)醫(yī)生決策的正確性又缺乏證實(shí)或證偽的科學(xué)方法。

隨著以統(tǒng)計(jì)學(xué)為指導(dǎo)的臨床研究不斷深入，至20世紀(jì)中后期，許多經(jīng)典的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)方法被證明不利于患者預(yù)后。在對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的反思中，“循證醫(yī)學(xué)”的理念被提出，并承擔(dān)起了指導(dǎo)醫(yī)學(xué)行為的任務(wù)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策必須以臨床研究結(jié)果為依據(jù)，同時(shí)考慮病人的主觀需求，其目的之一在于通過(guò)客觀證據(jù)降低干預(yù)者主觀因素對(duì)于疾病治療的干擾[6]。也就是說(shuō)，在循證醫(yī)學(xué)的理念中，干預(yù)手段取代了干預(yù)者，成為與疾病風(fēng)險(xiǎn)相互作用、影響預(yù)后的主要因素。

循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)客觀上推動(dòng)了醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步和醫(yī)療水平的提高，但仍存在很強(qiáng)的時(shí)代局限性。循證醫(yī)學(xué)對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)矯枉過(guò)正，其方法忽視了干預(yù)者對(duì)于患者預(yù)后的重要影響。如在小肝癌的治療中，最近的研究表明，直徑＜3 cm的小肝癌適于RFA還是手術(shù)切除存在爭(zhēng)議[5]。Meta分析結(jié)果表明，小肝癌患者行射頻消融的1年、3年生存率不低于手術(shù)切除，但手術(shù)切除的5年生存率高于射頻消融[7]。

Samsung醫(yī)學(xué)中心的單中心長(zhǎng)期隨訪結(jié)果卻表明對(duì)于小肝癌，射頻消融的遠(yuǎn)期(10年)預(yù)后好于手術(shù)切除。這些臨床研究結(jié)果相互矛盾，醫(yī)生無(wú)論是選擇手術(shù)切除或射頻消融都可以找到相應(yīng)的證據(jù)。但可以肯定的是，Samsung醫(yī)學(xué)中心的射頻治療效果是要優(yōu)于其手術(shù)治療的。如果Samsung醫(yī)學(xué)中心不將干預(yù)者因素納入考慮，在治療中采信Meta分析結(jié)果實(shí)施手術(shù)切除，雖然符合循證醫(yī)學(xué)原則和方法，但對(duì)患者來(lái)說(shuō)并非最佳方案。

循證醫(yī)學(xué)的理念提出并完善于20世紀(jì)中后期，被深深地打上了“標(biāo)準(zhǔn)化”的時(shí)代烙印，那時(shí)的技術(shù)也不具備將數(shù)量龐大的干預(yù)者納入分析的條件。盡管循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人Sackett教授在2000年最新版的概念中，描述了循證醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)“同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)”，但其研究方法的限制決定了循證醫(yī)學(xué)難以將干預(yù)者因素納入研究范疇。

在對(duì)于疾病風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)中，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)過(guò)度倚重干預(yù)者；循證醫(yī)學(xué)過(guò)度倚重干預(yù)手段，均有一定的局限性。

4 醫(yī)學(xué)中的動(dòng)態(tài)預(yù)后控制

近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，社會(huì)中所存儲(chǔ)、流通的數(shù)據(jù)量呈幾何級(jí)數(shù)激增，信息采集和應(yīng)用廣度在不斷拓展。醫(yī)療行業(yè)隨之進(jìn)入了一個(gè)“數(shù)據(jù)爆炸”的時(shí)代，幾乎每一名醫(yī)療從業(yè)人員的每一次醫(yī)療行為都會(huì)留下可以回溯的痕跡。同時(shí)，人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)在不斷突破數(shù)據(jù)挖掘?qū)挾群蜕疃鹊臉O限。在當(dāng)今的技術(shù)條件下，納入干預(yù)者因素來(lái)優(yōu)化患者預(yù)后已并非不可能完成的任務(wù)。

綜上，筆者提出“預(yù)控醫(yī)學(xué)”的理念：在治療中，應(yīng)以患者預(yù)后為最終導(dǎo)向，統(tǒng)計(jì)分析與大數(shù)據(jù)、人工智能方法相結(jié)合，審慎評(píng)價(jià)疾病風(fēng)險(xiǎn)、干預(yù)手段、干預(yù)者三種因素及其相互作用對(duì)患者預(yù)后的影響，在患者可選擇的范圍內(nèi)，判斷最優(yōu)干預(yù)者及相應(yīng)最優(yōu)干預(yù)手段，實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化。如在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療中，應(yīng)根據(jù)患者情況(疾病風(fēng)險(xiǎn))評(píng)估適用的治療方法(干預(yù)手段)，如患者可行手術(shù)切除，還應(yīng)評(píng)估外科醫(yī)生(干預(yù)者)更適于何種手術(shù)方式(干預(yù)手段)。盡管腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)的創(chuàng)傷更小，但如干預(yù)者并不具備此種干預(yù)手段的充分經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，疾病預(yù)后并不會(huì)好于干預(yù)者使用自己熟悉的干預(yù)手段(如開(kāi)腹手術(shù))。另外，還需要評(píng)估外科醫(yī)生(干預(yù)者)對(duì)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移(疾病風(fēng)險(xiǎn))的干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移需要消化外科和肝膽外科醫(yī)師協(xié)同配合，如肝膽外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)更豐富、容錯(cuò)率更高，可在切口或Trocar位置方面給予消化外科更多決定權(quán)，反之亦然。從中可以看出，疾病風(fēng)險(xiǎn)、干預(yù)手段、干預(yù)者三要素兩兩之間都存在緊密的相互作用，在決策過(guò)程中缺一不可，需將三者共同納入考量。

技術(shù)的進(jìn)步是推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力，而醫(yī)學(xué)的理念也應(yīng)與新技術(shù)、新方法相同步。隨著“預(yù)控醫(yī)學(xué)”理念的不斷完善，方法的不斷拓展，醫(yī)生將有能力以更合理的方法進(jìn)行臨床決策，更好地造福患者。