《針灸大成》內關穴臨床應用探析

盧 軒，李夢夢，張智龍*

（1. 天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120；2天津中醫藥大學，天津 300193）

《針灸大成》[1]為明代著名針灸學家楊繼洲在繼承家學的基礎上，匯集明代以前醫家學說編寫而成的一部理論與實踐相結合的針灸學專著，對于中國針灸學的發展具有重要影響。內關穴為目前臨床最為常用的穴位之一，在《針灸大成》中亦有大量相關記載。筆者通過對該書中內關穴相關的論述進行整理、分析、總結，并初步探索其腧穴配伍規律，以期為內關穴在現代臨床中的應用提供指導和依據。

1 腧穴定位

關于內關穴的定位，《針灸大成》中有多處論述且基本一致，例如《針灸大成·手厥陰心包經考正穴法》曰：“內關掌后去腕二寸兩筋間，與外關相抵。手心主之絡，別走少陰。”《針灸大成·穴法圖》云：“內關在掌后橫紋上二寸，兩筋間。”其腧穴定位基本與《經絡腧穴學》[2]所述相同，即在前臂掌側，當曲池與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間”。

2 刺法灸法

就灸法而言，《針灸大成·厥陰心包經考正穴法》及《針灸大成·穴法（神應經）》中均記載為“灸三壯”。而針刺深度則根據其目的不同而各有不同。一般情況下，如《針灸大成·厥陰心包經考正穴法》及《針灸大成·穴法（神應經）》記載為：“針五分”。當用內關穴行補瀉手法催吐時，《針灸大成·雜病穴法歌》中記載為：“針入三分”。而《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中記載的則是“針一寸二分”。現代研究發現[3]內關穴直刺3分、5分和1.4寸可分別刺激內關穴淺、中、深部的結締組織富集部的血管神經而發揮針刺效應，其均為內關穴的有效刺激點，且不同的方向、深度其治療病癥各不相同，臨證之時須靈活運用。

對于內關穴的補瀉手法也各不相同。《針灸大成·雜病穴法歌》中介紹了內關穴在不同的補瀉手法下分別具有催吐和止吐的作用，即“吐，針內關入三分，先補六次，瀉三次，行子午搗臼法三次，提氣上行，又推戰一次，病人多呼幾次，即吐；如吐不止，補九陽數，調勻呼吸，三十六度，吐止，徐出針，急捫穴”，由此可見腧穴具有雙向調節作用，且與針刺操作手法密切相關。臨床應用時還應辨明疾病虛實而施用相應手法，正如《針灸大成·十五絡脈（節要）》所言：“實則心痛，瀉之；虛則頭強，補之。”

3 臨床應用

3.1 總論 內關穴歸屬手厥陰心包經，為心包經聯絡于三焦經之絡穴，故刺之可疏通兩經經氣，又具有寧心安神，寬胸理氣之效，可治療許多病癥，如《針灸大成·手厥陰心包經考正穴法》曰：“內關主手中風熱，失志，心痛，目赤，支滿肘攣。實則心暴痛瀉之，虛則頭強補之。”《針灸大成·治病要穴（醫學入門）》曰：“內關：主氣塊，及脅痛，勞熱，瘧疾，心胸痛。”又因心包經為八脈交會穴之一，通于陰維脈，故可治療胃心胸部疾患，《針灸大成·八法交會八穴歌》曰：“公孫沖脈胃心胸，內關陰維下總同”。《針灸大成·八脈圖并治癥穴》補充云：“中滿心胸痞脹，腸鳴泄瀉脫肛，食難下膈酒來傷，積塊堅橫脅搶。婦女脅疼心痛，結胸里急難當，傷寒不解結胸膛，瘧疾內關獨當。”由此可見，內關穴可治療多種內科、外科、婦科及五官科等疾患，包括心胸痛、腹痛、脅痛、積聚、瘧疾、嘔吐、食不下、脫肛、痔瘡、癇證、狂證、呆證、驚悸怔忡、中風肘攣、胞衣不下、舌裂出血等，以下將對其主要主治病癥及腧穴配伍規律進行歸納分析。

3.2 各論

3.2.1 痛證 疼痛主要因為氣血運行澀滯，脈絡閉阻不通所致，正所謂“不通則痛”，但同時疼痛也是一種感覺，離不開心神的調控，《素問·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”“痛則神歸之”，所以在治療痛證時應先調其神，令氣易行，以意通經，使氣機條達，血脈調和，通則不痛[4]。內關既為心包經穴位，善調心神，又因其為心包經別絡于三焦經之絡穴，“三焦者，原氣之別使也”，通過內關穴可調節三焦經而通行諸氣，故本穴常被選為治療痛證的主穴。《針灸大成》中記載內關穴可治療心胸、腹部、脅部及肢體疼痛。心包經循行“起于胸中，出屬心包絡”，故《針灸大成》中治療心胸部疼痛時多依據“經脈所過，主治所及”的原則以內關穴配合本經取穴為主，如《針灸大成·胸背脅門》及《針灸大成·治癥總要》均配大陵、曲澤二穴。而對于不同病因導致的不同性質的心胸疼痛，常以內關、大陵為主穴，結合辨證配伍，如《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對于“痞塊不散，心中悶痛”配中脘、三陰交；“胸中刺痛，隱隱不樂”配公孫、彧中；“胸中噎塞痛”配列缺、膻中、三里。若僅為胸悶之癥，《針灸大成·百癥賦》中以內關穴配合建里，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中則以內關穴配合陰陵泉、列缺。有學者將內關穴用于心絞痛的院前急救中，發現其可有效緩解心絞痛及減少硝酸甘油的用量[5-6]。內關穴亦為治療腹痛的要穴，對于許多腹痛之疾往往運用單穴即可，如《針灸大成·標幽賦》云：“胸滿腹痛刺內關”。又因內關穴能駿疏三焦氣血，具有行氣化積之效，《針灸大成·雜病穴法歌》曰：“一切內傷內關穴，痰火積塊退煩潮”，而《針灸大成·玉龍歌》則進一步闡述，認為“腹中氣塊”所導致的腹痛應用內關穴，并提出了針刺操作應“先補后瀉，不灸”。內關與公孫穴同為八脈交會穴，且共同主治胃、心、胸疾患，在治療腹痛時，《針灸大成》中常將兩穴配伍使用，如《針灸大成·席弘賦》曰：“肚疼須是公孫妙，內關相應必然瘳”，《針灸大成·雜病穴法歌》亦云：“腹痛公孫內關爾”。現代研究表明[7]內關、公孫配伍運用，其針刺信息可在脊髓內經中間，內、外側核的神經元纖維感傳至相應脊髓節段，再分別通過與交感神經、副交感神經形成突觸聯系，形成在脊髓層次的協同增效關系。《針灸大成·治癥總要》中也與“三里、中脘”配合使用。同樣運用內關穴治療腹痛也需辨證配穴，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對于“食積血瘕，腹中隱痛”配胃俞、行間、氣海。“風壅氣滯，心腹刺痛”如風門、膻中、勞宮、三里。手厥陰心包經循行“循胸出脅”，且內關穴調節少陽經氣，故可治療脅肋疾患。當用本穴治療脅痛時，多與三焦經及肝膽經穴位遠近配伍使用，尤以支溝、章門穴較為常用。《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對于“中焦痞滿，兩脅刺痛”配支溝、章門、膻中；“臟腑虛冷，兩脅痛疼”配支溝、通里、章門、陽陵泉。現代研究還發現內關穴可有效地緩解各種術后疼痛[8-9]。

3.2.2 情志疾患 心包代君行事，心之喜樂常由心包而行使，而內關為心包經之絡穴，與陰維相通，內關五臟，故諸外邪和其他臟腑之邪犯心主者，通過內關之聯絡，故刺之可驅邪而寧心安神，主治邪陷心包、痰熱上擾、心神逆亂之中風臟躁、癲狂不寐等證。內關治療心系疾病在《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中有系統論述，其常與手少陰心經經穴和心俞配伍使用。例如“心性呆癡，悲泣不已”配通里、后溪、神門、大鐘；“心驚發狂，不識親疏”配少沖、心俞、中脘、十宣；“健忘易失，言語不紀”配心俞、通里、少沖；“心氣虛損，或歌或笑”配靈道、心俞、通里；“心中驚悸，言語錯亂”配少海、少府、心俞、后溪；“心中虛惕，神思不安”配乳根、通里、膽俞、心俞。“心驚中風，不省人事”配中沖、百會、大敦；“心臟諸虛，怔忡驚悸”配陰郄、心俞、通里。“五癇等癥，口中吐沫”配后溪、神門、心俞、鬼眼。內關在神志相關疾患中運用廣泛[10-11]，石學敏院士創立的醒腦開竅針刺法即以內關穴作為主穴之一，且通過研究發現，當內關的針刺頻率為3次/s，針刺時間為60 s時，對于腦梗死的腦血流量和神經行為學評分的改善最顯著[12-13]。

3.2.3 脾胃疾患 胃主受納，脾主運化，若寒邪直中太陰，則可導致中焦升降運化失司，胃氣上逆，則出現嘔吐，胃失受納則食不下。內關穴具有調暢三焦氣機，和胃降逆之效，常用于治療中焦氣機失調之胃痛、嘔逆等癥。《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中“脾胃虛冷，嘔吐不已”配內庭、中脘、氣海、公孫；《針灸大成·腹痛脹滿門》治療食不下取“內關、魚際、三里”。現代臨床研究證實[14-17]：內關穴可防治腫瘤術后惡心、嘔吐，其與足三里、公孫相配可有效地提高開腹術后胃腸道功能，緩解胃食管返流癥患者的臨床癥狀，并減輕癌癥化療后的胃腸道反應。現代機理研究則發現，針刺內關治療胃部疾患可能是通過下丘腦室旁核相關神經元調節來實現的[18]。

3.2.4 肛腸疾患 脫肛多因脾胃感寒，加之勞累或情志內傷，久瀉久痢，致脾胃虛寒，脾胃運化失司，谷氣閉塞而下降，清氣不升，而致氣機下陷所致。內關穴善于調節中焦氣機升降，故可用于本病，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中對于“大腸虛冷，脫肛不收”還常配合助陽升提為主的百會、命門、長強、承山。而對于“大便艱難，用力脫肛”，則以滋陰潤燥，行氣升提之照海、百會、支溝三穴配伍。痔疾分為牡痔、牝痔、腸痔、脈痔和血痔5種，多由各種原因導致經絡阻滯，營衛不利，瘀血敗濁下注肛門而成，用內關可調下焦氣血，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》配伍合陽、長強、承山三穴治療。

3.2.5 五官科疾患 心開竅于舌，舌裂出血多因心火亢盛、迫血妄行所致，《針灸大成·雜病穴法歌》：“舌裂出血尋內關，太沖陰交走上部”，取心包經之內關穴以引心之邪外出心包，配合同名經之太沖穴以清瀉厥陰之熱，陰交為任脈與沖脈、足少陰腎經之會，既可調理氣血，又可引腎水上濟心火，使氣血陰陽調和而血止。

3.2.6 肢體疾患 手厥陰心包經循行入掌中，循臑內，行太陰、少陰之間，沿腋而行，該經多血少氣，若邪犯其經，經氣動亂，經脈氣盛血涌，營氣不從逆于肉理，則經脈所循之處，可見拘急之癥，因內關穴善理氣活血，可疏通經絡，故《針灸大成·諸風門》曰：“中風肘攣：內關”。現代研究亦表明，針刺內關穴聯合康復訓練較單用康復訓練能更好地緩解中風后手部痙攣，其機理可能為針刺內關穴刺激了掌長肌腱與橈側腕屈肌腱，使腱梭受到牽張而興奮，并且影響了前臂內外側皮神經、正中神經干、骨間神經的傳導，既阻斷了脊髓神經γ運動神經元信號的傳遞，又通過后角對脊髓前角的α和γ運動神經元進行反饋抑制，從而緩解了手部痙攣[19]。

3.2.7 婦科病癥 胞衣不下在產科十分常見，主要由于產婦體質虛弱，元氣不足；或產程過長，用力過度，耗傷氣血，無力排出胞衣；或產時調攝失宜，感受寒邪，致氣血凝滯,或敗血瘀滯胞中，不能排出[20]。《針灸大成·雜病穴法歌》曰：“胞衣照海內關尋”，照海、內關同為八脈交會穴，照海通于陰蹺脈，內關通于陰維脈，二者合用可調理肝、脾、腎三陰經氣血，而促進胞衣排出。

4 小結

綜上可知，《針灸大成》中內關穴的定位在前臂掌側，當曲池與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間，針刺可刺入三分、五分和一寸二分，艾灸壯數多為三壯。臨床可治療的病種較多，其治療特點可歸結為以下幾點： 1）內關穴善于治療各種痛證、神志疾患、及心、胸、胃部疾患，因為其為心包經穴位，善于寧心安神，心包經循行“歷絡三焦”，且內關為絡穴，可聯絡三焦經脈，可通調三焦之氣，善疏通經脈，可治療各種經脈瘀阻之癥，同時其又為八脈交會穴之一，可治療各種胃、心、胸疾患。2）取穴方法上，既可單獨使用，也可以配伍其他穴位。治療腹痛時，單獨使用內關穴即可見效，也常配合公孫穴，而在治療心系疾患時常配合本經的大陵、曲澤和心經的穴位。在與其他穴位配伍時，內關穴多作為遠道取穴，并結合疾病病機而辨證配穴。3）操作手法上，強調補瀉手法的運用，不同的手法其治療作用也不同，可具有催吐和止吐的不同效果。

[1] 明·楊繼洲著.靳賢補輯重編.黃龍祥整理.針灸大成[M].北京:人民衛生出版社, 2006.

[2]沈雪勇.經絡腧穴學[M].北京:中國中醫藥出版社, 2008:162-163.

[3]夏冬冬,王湖冰,谷禾,等.內關穴形態學特征及其臨床意義[J].中國針灸, 2010, 30(12):1003-1006.

[4] 張智龍.五味齋醫話醫案[M].天津:天津科學技術出版社,2009:52.

[5] 王明.院前急救中針刺內關穴治療心絞痛50例ECG療效觀察[J].江蘇中醫藥, 2013, 45(8):49-50.

[6]王睿,胡海燕,莊藝. 院前急救撳針內關穴對不穩定性心絞痛硝酸甘油用量的影響[J].云南中醫學院學報, 2017,40(1):60-62.

[7]林鋟武,陳以國.內關、公孫協同作用的神經解剖學研究[J].中國針灸, 2000(2):31-34.

[8]周偉,陳耀雄,區錦燕.電針合谷和內關穴對頸椎前路手術后急性疼痛的影響[J].世界中醫藥, 2014, 9(4):485-487.

[9]任燕梅,張莉,高巍,等.芬氟合劑內關穴注射對人工流產術鎮痛效果及綜合反應發生率的影響[J].長春中醫藥大學學報, 2016, 32(3):584-586.

[10]李鴻娜.針刺內關穴配合呼吸補瀉治療心臟神經官能癥38例[J].世界針灸雜志, 2015, 25(1):55-58.

[11]吳希,胡慧.內關穴合谷刺治療驚恐發作19例[J].中國針灸, 2014, 34(2):155-156.

[12]張超,樊小農,孟智宏,等.同時間不同頻率針刺內關穴對MCAO大鼠腦血流量及神經行為學的影響[J].吉林中醫藥, 2012, 32(5):487-490.

[13] 張俊清,韓科,牟蛟,等.針刺內關穴治療缺血性中風最佳刺激參數的篩選研究[J].遼寧中醫雜志, 2013,40(2):329-331.

[14]金瑋,呂雅,陳雙懂,等.內關穴經皮穴位電刺激防治甲狀腺腫瘤術后惡心嘔吐療效的臨床觀察[J].中國中西醫結合雜志, 2013, 33(9):1199-1202.

[15]潘慧,李佳,趙雨,等.電針足三里、內關對開腹術后胃腸功能障礙的影響:隨機對照試驗[J].針刺研究, 2016,41(5):457-461.

[16]吳玲玲,林征,林琳,等.經皮神經電刺激內關、足三里對胃食管反流病患者臨床癥狀及生活質量的影響[J].中國針灸, 2017, 37(2):139-142.

[17]程協枝.針刺足三里、內關防治胃腸腫瘤化療致胃腸道反應[J].實用中西醫結合臨床, 2016, 16(11):38-39.

[18]陳姝,雍春燕,陳恒,等.針刺胃擴張模型大鼠內關、足三里等穴位下丘腦室旁核相關神經元的反應[J].中國組織工程研究, 2014, 18(5):675-680.

[19]王利春,劉海燕,王慶海,等.針刺內關穴聯合康復訓練治療中風后手部痙攣臨床研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志, 2011, 9(6):689-690.

[20]鐘禮勇.針刺治療胞衣不下25例[J].中國針灸, 2008,28(10):748.