從“和”法論治冠心病

姚陽婧，方祝元

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）簡稱冠心病，指冠狀動脈粥樣硬化使得血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。隨著社會的進步和經濟的迅速發展，人們生活水平的提高，生活習慣、飲食結構改變、 生活壓力增大以及人口老齡化，造成心血管疾病的發病率不斷上升，嚴重威脅著人類的生命和健康，有“第一殺手”之稱[2]?，F代醫學在治療冠心病的危急重癥方面有著不可替代的作用，但中醫在其預防、改善預后及防復發方面有著得天獨厚的優勢。

導師方祝元教授，南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院主任醫師，博士研究生導師，教授，從事中醫臨床、教學與科研工作30余年，在中醫內科疾病診療方面積累了豐富經驗，尤其對心血管疾病研究更為深入，今有幸拜于門下，侍診于側，頗受啟發，筆者從“和法”著手，結合方祝元教授臨床經驗，探討通過調和氣血，平衡陰陽，調治冠心病的有效方法。

1 從“氣血陰陽”探討冠心病的發病機制

冠心病中醫雖無此病名，但根據其臨床表現的胸痛、胸悶、心悸、氣短等癥狀，當屬中醫的“胸痹”“真心痛”范疇。其臨床表現最早見于《內經》，《靈樞·厥病》篇“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。張仲景在《金匱要略》提出其病機乃“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒凝結，乃本虛標實之證。歷代關于胸痹心痛的認識不盡相同，多從虛實論治，其本虛有氣虛、血虛、陰虛及陽虛，標實則有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯等，且可相兼為病，最終導致脈管不暢,心脈痹阻而發為此病。

其發病的中心環節乃血行不暢，絡脈不通。中醫認為，心主血脈，血液的正常循行依賴心氣充沛、血液充盈和脈管通利，心氣推動血液在脈管中運行，流注全身，發揮濡養作用，維持人體的基本活動。而人體是一個整體，血液的正常運行和肺、肝、脾、腎也密切相關，肺主一身之氣，朝百脈，主治節，通過宗氣貫心脈，輔助心臟主管全身血脈，并隨著氣的升降推動全身血液的運行；肝藏血，主疏泄，貯藏和調節全身的血液，維持血量平衡并能防止出血；脾主統血，主運化，為氣血生化之源，脾氣健旺，則氣血充盈，血行脈中。冠心病的發生發展不僅責之心臟，乃與五臟功能失調密切相關，最終導致氣血運行失度，血絡瘀塞，心脈痹阻。

現代醫學認為，冠心病的發生發展，因高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等危險因素作用于血管內皮細胞而引發的一系列炎癥反應，激活凝血系統和補體系統使機體凝血、纖溶機制失衡，使內皮功能紊亂，并進一步誘發和加重動脈粥樣硬化[3]。

中西醫在冠心病的發生發展機制上不謀而合，皆因各種因素作用于機體，使其內環境失衡，陰陽平衡被打破，氣血逆亂，最終作用于血絡，血管內皮受損，造成絡脈壅塞，心脈痹阻，發為此病。

2 運用“和”法指導冠心病的治療

“和”法是通過和解、調和或緩和等作用治療疾病的方法，維持機體內環境穩態，即氣血調和，陰陽平衡的狀態。唐容川云：“至于和法，則為血證之第一良法，表則和其肺氣，里則和其肝氣，而尤照顧脾腎之氣?；蜓a陰以和陽，或損陽以和陰，或逐瘀以和血，或瀉水以和氣，或補瀉兼施，或寒熱互用，許多妙義，未能盡舉”，可見“和”法博大精深，變化無窮。

在冠心病的治療中，“和”法主要表現為通過各種方法，使臟腑陰陽平和，“血脈”氣血樞機通利，脈管舒縮有度，邪無所侵，病之所愈。而唐容川云“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血”，可見“和氣血”乃平衡陰陽的基石，而“陰陽平秘，精神乃治”，氣血運行有度，兩者相輔相成，宏觀與微觀相結合，預防與治療并重。其具體方法，可從以下四個方面論述。

2.1 調氣 氣為血之帥，《血證論·陰陽水火氣血論》云“運血者即是氣”，血液循行于周身，離不開心氣的推動、肺氣的敷布、肝氣的疏泄、脾氣的運化，若氣的功能異常，如氣虛、氣滯、氣逆，則可引起血行不利而致血瘀、血涌于上甚至血液妄行等血液運行的異常，繼之產生出血、血栓等病理現象。

冠心病的發生與氣機功能紊亂密切相關，又以氣虛與冠心病的發生發展最為相關，劉德桓等[4]對395例冠心病心絞痛患者進行中醫證型研究，氣虛者有246例。陳忠良[5]對297例冠心病心絞痛病人進行調查研究，其中氣虛者234例?！端貑枴酚?“血無氣不行”“氣行則血行”，《醫林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀”，氣虛無力運血，血脈瘀滯，心之筋脈失養而發痙。常表現為胸痛、語聲低微、倦怠乏力，自汗，活動誘發，舌脈迂曲、青紫、有瘀點瘀斑等。

冠心病的治療中，益氣常用藥物有黃芪、黨參等，黃芪乃“補氣圣藥”，《神農本草經》中將黃芪列為上品，其性味甘，微溫，歸肺、脾、肝、腎經，具有補氣固表，托毒生肌，利尿的功效。仝欣[6]研究表明，黃芪具有強心作用，黃芪苷IV具有正性肌力、改善心臟收縮及舒張功能的作用，可以擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量；改善心肌代謝，降低能量消耗，增加抗缺氧能力；其利尿作用，可以降低肺動脈壓、 減輕心臟負荷；另外，黃芪可以改善血液流變學，抑制血小板聚集和血栓形成。導師補氣善用黃芪為君，常輔以絞股藍、紅景天，兼見陽氣不足者，則選用刺五加。絞股藍具有清熱、補虛、解毒作用，現代研究表明，絞股藍經提煉后的主要成分為絞股藍總皂苷，可以抑制AA代謝而抗血小板集聚，可抑制高脂動物血清中總膽固醇及三酰甘油的升高，降低低密度脂蛋白，改善脂質代謝[7]，絞股藍還能降低紅細胞的聚集性，從而降低血液黏度、改善微循環[8]，從源頭防止血栓形成；清除氧自由基，保護心肌組織免受自由基損傷[9]；提高抗氧化能力，增強機體免疫力等作用，提高人體正氣，抗邪外出，通過人體陰陽自復的功能取得陰平陽秘。

另外，“氣有余便是火”故在使用大量補氣藥的同時要兼以清熱養陰，顧護機體陰液，導師臨證常以生黃芪與炙黃芪同用，以紅景天清熱益氣，酌加“清熱而不傷陰”之冬桑葉。對于陰虛火旺較甚，證見心煩，口苦，舌紅少苔，脈數者，黃芪易補氣助火生熱，故易黃芪為黃精，加用大劑量茯苓、茯神益氣健脾，養心安神，并以蓮子心、黃連等清心熱，保心陰，猶如“釜底抽薪”之義。

氣滯證常以情志不暢、精神焦慮為誘因，以心胸滿悶、隱痛，胸脅脹滿，心煩易怒，善嘆息，遇情志不舒時癥狀加重，舌質黯紅，脈弦等為主要表現，氣滯不甚者，導師常用合歡皮、佛手片等理氣不傷陰之品，稍甚則以醋柴胡、薄荷合白芍理氣疏肝，更甚者則常兼見血瘀，以郁金、姜黃、莪術理氣活血。顧勇清等[10]應用疏肝解郁湯治療冠心病不穩定型心絞痛，取得較好療效。

2.2 和血 《素問·痹論》中提到“心病者，脈不通”，“痹在于脈則血凝而不流”，脈為血之府，脈管的通利是血液正常運行基礎。陳忠良[5]對297例冠心病心絞痛病人進行調查研究，其中血瘀者257例，可見血瘀乃冠心病的主要病機。至于活血法，自古到今，各不相同。導師方祝元教授強調，血以和為貴，故取入血分而藥性較和的藥物，不偏不倚；調和平衡，數法并用；有涼血、溫經、引血下行、導血上達、行血、活血，化瘀、通絡等區別[11]。

方師臨床常根據血瘀程度，合理選用活血藥，血瘀較輕者以牡丹皮、丹參活血化瘀；血瘀稍甚者加用姜黃、郁金、莪術類理氣活血；血瘀嚴重者，常見口唇青紫，胸痛甚，發作頻繁者，酌情加用僵蠶、地龍；至于血瘀更甚，既往有梗塞病史者，則以水蛭破血化瘀，《本草經百種錄》：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”，現代藥理研究表明，水蛭的提取物水蛭素是迄今發現的最強的凝血酶特異性抑制劑[12]，水蛭還可通過調節血脂，減少脂質浸潤，抑制平滑肌細胞表型轉化、增殖和遷移等環節，抑制內膜增厚，減緩動脈粥樣硬化的進展[13]。

血行不暢，阻滯氣機，壅塞血脈，臟腑蓄熱，絡瘀生熱，終致“瘀熱交結”痹阻心脈，誘發和加重本病，《諸病源候論》有“壅瘀生熱，故心如懸而急”。且血熱能加重血瘀，《醫林改錯·積塊》中明確指出：“血受熱則煎熬成塊”?；钛脱耐瑫r，注重清熱，疾病早期，瘀熱不甚者，導師常以牡丹皮、丹參為藥對活血涼血，瘀熱加重以莪術配冬桑葉，更甚加以紅景天、絞股藍、水蛭。

血虛證則以口唇、指甲、黏膜顏色淡白，面色萎黃無華，頭暈、心悸、失眠，舌淡，脈細、脈數等為主要表現，常用熟地黃、當歸、赤芍養血活血。魏群[14]應用丹七活血湯治療氣虛血瘀型冠心病心絞痛，在益氣活血中藥中，輔以當歸、赤芍、熟地黃活血養血。取得滿意的效果。另外，吾師認為“女子以肝為先天，以血為養”，在女性冠心病的治療中，常以炒當歸配紅花，養血活血。

氣血運行失常，津液運行受阻，常致痰濁內停，以痰涎，胸脘滿悶、眩暈、嗜睡，舌暗, 苔白膩，脈短滑、脈弦、脈沉滑等為主要表現，則以瓜蔞薤白半夏湯為主方加減，臨證酌加石菖蒲、郁金類化痰開竅。陳瑞春教授[15]以瓜蔞薤白半夏湯為基礎加減治療此類病癥，臨床療效顯著；代娜等[16]發現加味瓜萎薤白半夏湯能降低血漿TXB2水平，拮抗TXA2，從而擴張冠狀動脈，保護血管內皮細胞，抗血小板聚集，從而改善心肌缺血，延緩動脈粥樣硬化的形成，對心血管疾病產生療效。

2.3 平衡臟腑陰陽 對于臟腑陰陽偏衰較明顯者，需在調和氣血的基礎上，調整臟腑陰陽，辨證加用溫陽、養陰之品，溫陽常酌加附子、肉桂、桂枝等，補心陽，通血脈，養陰多以生脈飲為主方。李俊等[17]以溫陽益氣活血湯（制附子、黃芪、炒白術、炙甘草、當歸、丹參、檀香、三七粉、人參、肉桂、川芎、紅花）治療冠心病心絞痛，治療組在對照組治療基礎上口服溫陽益氣活血湯。治療組總有效率96%，對照組82%，2組比較， P＜0.05。范群麗等[18]擬中藥益氣養陰活血止痛方（炙黃芪、太子參、麥冬、五味子、紫丹參、川芎、桃仁、紅花、蘇木、甘松、降香）治療冠心病心絞痛60例，治療組在對照組治療的基礎上，加用自擬中藥益氣養陰活血止痛方，結果治療組心絞痛癥狀改善情況及ECG療效均明顯優于對照組。

本病初期常以陽氣不足為主，日久陽損及陰，造成陰虛或陰陽兩虛，尤其影響腎陰腎陽，腎為五臟六腑之大主，元陰元陽是五臟陰陽之本，五臟陰陽虛損“窮必及腎”，出現心腎陽氣虛衰、腎中陰陽俱損的最終結局，至于水腫、胸腹脹滿、怔忡、氣喘、氣短等心衰之癥，疾病晚期則注重顧護腎臟之陰陽，導師常用桑螵蛸、鎖陽、枸杞子、肉蓯蓉等補腎溫陽，熟地黃、山萸肉、龜板等滋腎養陰，以達到心腎同治，水火既濟，治病求本之效。若水腫較著者導師善用黃蜀葵花活血利水消腫，黃蜀葵花提取物黃蜀葵花總黃酮對心肌缺血再灌注損傷有保護作用[19]，并能改善腎小管功能，延緩慢性腎衰竭進展[20]，對于冠心病后期伴有心衰及腎功能不全療效顯著。

2.4 未來血證論 吾師在《血證論》的基礎上，結合臨床經驗，提出“未來血證論”，即血瘀的病理改變是冠心病發展演變的必然趨勢，血瘀既是致病因素，又是病理產物，誘發和加重疾病，并貫穿疾病的終末。吾師強調，疾病是動態變化的，應用發展的眼光看問題，要有“治未病”的意識，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故在冠心病早期，即使沒有明顯的血瘀癥狀，也要酌加活血藥，常用川牛膝、三七等活血不傷正之品，防止血瘀的產生。

3 結語

冠心病嚴重危害人類的生命健康，位居我國人群死亡原因的第二位，且年齡標化死亡率明顯上升，死亡人數明顯增加。目前，西醫治療主要通過介入、搭橋等技術，幫助心肌恢復血供，但存在費用昂貴、禁忌癥較多、長期服用抗凝抗聚藥，患者依從性較差等弊端。而中醫中藥治療冠心病已有上千年的記載，現代關于中醫藥治療冠心病的文獻報道也很多，在預防、治療及防止再栓塞等方面具有明顯優勢，能改善冠心病患者血管內皮功能，并能有效緩解多種伴隨癥狀，患者服藥依從性好。筆者從經絡之“氣血”與臟腑之“陰陽”出發，將微觀的血管內皮與宏觀的機體穩態結合起來，治療與預防相結合，結合導師用藥經驗，旨在為冠心病調治提供一條新思路。

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