慢性阻塞性肺疾病急性加重期中醫治療研究進展

許光蘭，李國生，趙 媚，李 嬌

（1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，南寧 530001；2.廣西中醫藥大學，南寧 530001）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內出現咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液性，可伴發熱等炎癥明顯加重的表現[1]。AECOPD患者的呼吸道癥狀重、生活質量差、運動耐量低、肺功能差，預后差。AECOPD的致殘率和死亡率日趨升高；COPD急性加重期間住院治療死亡風險高，出院期間會增加COPD的總病死率，COPD急性發作住院治療的預后不佳，5年病死率大約50%[2]。在一次COPD急性加重后長期生存率縮短的風險增加[3]。所以，預防、早期診斷、及時治療急性發作對于減輕COPD負擔至關重要[4]。目前，COPD急性加重期以西醫治療為主，但中醫在COPD急性發作期的治療作用亦不可忽視，為尋求治療該病有效的治療方法，本文回顧了中醫在AECOPD的中醫病因病機、辨證分型和中醫療法等方面的認識，以指導臨床治療。

1 中醫對AECOPD認識

1.1 中醫的病名歸屬及歷史沿革 祖國傳統醫學中沒有AECOPD的明確記載，往往根據其臨床癥狀及疾病特點歸屬中醫學“肺脹”“咳嗽”范疇。其病名首見于《黃帝內經》，其中《靈樞·脹論》曰“肺脹者，虛滿而喘咳”，指出“咳、喘、滿”是肺脹的三大證候。《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”，指出了本病虛滿的基本性質和典型癥狀。后世醫家基于內經的理論加之自身的認識及臨床實踐，對本病多有發揮及獨到的見解。如漢代張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣”。認為本病的發生與“痰飲”有關，并首次提出用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方藥進行辨證論治。晉代皇普謐在《針灸甲乙經·五臟六腑脹》記載“肺脹者，肺俞主之，亦取太淵”，開創了針灸治療肺脹的先河，完善了肺脹的治療方法。元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而咳，或左右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，在病理上充實了痰瘀阻礙肺氣的理論。清代李用粹《證治匯補》曰：“肺脹者，動則喘滿，氣急息重，左右不得眠者是也。若痰挾瘀血，阻礙氣機者，宜行血以流動乎氣，降火以清利其痰，用歸、芍、桃仁、枳殼、陳皮、栝蔞、竹瀝”。認為肺脹的治療當以清利為法，化痰思想貫穿始終。自《黃帝內經》首次記載肺脹這一病名，后世醫家對肺脹的認識不斷完善，病名也沿用至今。

1.2 病因病機 肺脹的病因病機，古代醫家各有闡述，如隋代巢元方《諸病源候論·上氣鳴息候》曰：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通”，認為本病的發生是外邪襲肺，引動伏痰所致。元代朱丹溪將本病歸入咳嗽門之中，《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，提示病理因素主要是痰、瘀阻礙肺氣所致。明代龔廷賢在《壽世保元·痰喘》提出“肺脹喘滿，膈高氣急，兩脅煽動，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嗄不鳴，痰涎壅寒”，認為本病的發生是寒痰水飲之邪射肺所致。清代李用粹《證治匯補·咳嗽》篇認為肺脹：“又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治”，對本病的虛實兩種證型的治療原則有其發揮和補充。

2 中醫對AECOPD辨證分型研究

本病的中醫辨證需辨標本虛實，分清標本主次，虛實輕重。王雪慧等[5]認為本虛標實，上盛下虛是CODP急性加重的內在之因。羅麗雯[6]認為CODP發病以虛為內因，外邪入侵是發病的主要外因，痰瘀貫穿慢阻肺發生、發展的始終。洪廣祥[7]認為CODP不論是穩定期還是急性發作期都存在痰瘀現象，痰瘀伏肺是形成氣道阻塞的病理基礎，在CODP治療中應注重從痰瘀論治提高臨床療效。現代學者除對本病辨證有深入研究外，還系統回顧AECOPD的證型和證候因素，并加以總結認識。徐雯潔等[8]通過對COPD中醫證候的文獻統計分析，總結出AECOPD的主要中醫證型是：肺熱痰壅，熱痰、痰熱瘀壅肺等。王至婉[9]對本病相關等文獻統計分析，得出AECOPD常見的證候為痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證和肺腎氣虛證。蘇銘瑞等[10]通過檢索近10余年有關本病的中醫辨證文獻統計發現，AECOPD證型出現頻率最高的依次是：痰熱蘊肺、痰濕壅肺、痰瘀阻肺、表寒肺熱和水凌心肺；其證候要素在發作期出現頻率大于5%的病性證候要素為：痰、火（熱）、濕（濁）、寒、水飲。

3 中醫對AECOPD辨證論治研究

3.1 清熱化痰法 中醫學認為“緩則治其本，急則治其標”，曹世宏教授[11]認為，COPD急性期治療上從痰論治，采用“宣肺、清熱、化痰”方法治之，常以麻杏石甘湯和千金葦莖湯加減治療，收獲良效。詹少鋒[12]將60例痰熱阻肺型AECOPD患者隨機分為治療組和對照各30例，治療組運用西醫聯合加味葦莖湯（葦莖、冬瓜仁、北杏、浙貝母、紫菀、款冬花、薏苡仁、海蛤殼、魚腥草、甘草）治療，對照組僅予常規西醫治療，結果顯示臨床總有效率達96.67%。陳旭波等[13]采用清金化痰湯配合西醫療法治療AECOPD患者60例，總有效率達96.67%；說明中西醫結合治療本病在改善患者的臨床癥狀、血流黏度方面明顯優于單純西醫治療。陳寧等[14]運用清熱化痰法治療痰熱郁肺型AECOPD患者100例，觀察發現在西醫基礎治療上加用清熱化痰法能較好的控制AECOPD患者的臨床癥狀，可降低血清中TNF-α、IL-6水平，減輕炎癥反應，提高臨床療效。馬丹女等[15]運用桑白皮湯聯合西醫治療AECOPD患者，觀察發現桑白皮湯聯合西醫治療AECOPD在總有效率、肺功能改善情況及提高生存預后方面均優于單純西醫治療。

3.2 活血化瘀法 中醫認為氣為血之帥，血為氣之母，AECOPD患者由于久病正氣不足，氣虛而血脈鼓動無力，脈絡瘀阻，形成虛瘀夾雜。王海翔等[16]認為瘀血內阻是貫穿COPD病程的始終，急性期瘀血程度加劇，可同時兼有痰濁、水飲、氣滯的表現，并依據兼證不同分別采用清熱祛瘀、活血化瘀、行氣導滯祛瘀等原則治療；其采用西醫常規治療聯合活血化瘀方加減（丹參、桃仁、川芎、赤芍、葶藶子）辨證治療25例痰熱瘀阻AECOPD患者，并隨證加減，痰熱者加黃芩、桑白皮、大貝母；痰濁者加蒼術、半夏。結果顯示治愈3例，顯效8例，好轉12例，無效2例，總有效率為92%，患者臨床癥狀、血液黏稠度改善顯著[17]。崔焱等[18]在常規西醫治療基礎上運用活血化瘀方并隨證加減治療AECOPD患者32例，設單純西醫治療組進行觀察對照，結果顯示治療組臨床控制8例，顯效15例，有效6例，無效3例，總有效率達90.6%。徐超等[19]根據“治痰治瘀以治氣為先”的原則治療AECOPD患者30例，觀察發現理氣活血中藥聯合西醫常規治療在改善患者臨床癥狀、全血黏度、紅細胞壓積等方面均具有較好的作用。劉偉麗[20]認為“久病必瘀、久病必虛”，運用益氣活血化瘀湯配合西醫治療AECOPD患者40例，能改善患者血流變與肺功能，明顯提高臨床療效。

3.3 溫陽法 溫陽法分為溫陽利水和溫陽化飲，鄭潔等[21]認為“氣陽虛弱 ，痰瘀伏肺”是AECOPD的主要病理基礎，并提出“治肺不遠溫”的學術思想。鐘立仁等[22]用真武湯及五苓散加減治療本病60例陽虛水泛型患者，結果顯效30例，有效25例，無效5例，總有效率為91.67%，且在改善慢阻肺急性加重期患者的臨床癥狀、體征，血氣分析等方面較單純西醫治療更顯著（P＜0.05）。葉寒露等[23]用真武湯合五苓散加減聯合西醫治療陽虛水泛型AECOPD患者30例，觀察發現采用中西醫結合綜合治療陽虛水泛型肺心病患者在心臟前后負荷的改善、水腫消退療效等方面優于單純西醫基礎治療，并有降低患者遠期病死率的趨勢。王同樂等[24]在西醫基礎治療上運用加味小青龍湯加減治療AECOPD患者30例，臨床控制11例，顯效9例，有效6例，無效4例，總有效率為86.67%；能夠有效的改善患者臨床癥狀，明顯降低患者C-反應蛋白，改善肺功能。李秀蘭等[25]將運用小青龍湯聯合西醫治療陽虛水泛型本病患者120例，結果顯示小青龍湯聯合西醫治療外寒內飲型AECOPD患者可顯著改善其喘息、咯痰、納呆、胸痛、哮鳴等臨床癥狀，減少缺氧及二氧化碳潴留。

3.4 通腑瀉下法 陳武君[26]基于“肺與大腸相表里”和“肺病治腸”理論，認為通腑調肺法能通過“通腑以調肺”達到保肺護肺臟的作用。并根據疾病性質分別運用通腑清肺、通腑宣肺、通腑瀉肺、通腑潤肺4法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病急性發作和哮喘等肺系急重癥。張元兵等[27]采用“滌痰行瘀、利氣除壅、通腑平喘”法治療AECOPD患者30例，臨床控制7例，顯效10例，有效10例，無效3例，總有效率為90%。梁偉雄[28]運用瀉下通腑方加減（生大黃、枳實、厚樸、百部、黃芩、陳皮、丹參、半夏、茯苓、甘草）治療AECOPD患者30例，結果顯示瀉下通腑法聯合西醫基礎治療對于患者的臨床癥狀及相關實驗室指標均有明顯改善。

3.5 其他中醫療法對AECOPD的治療 陳杰等[29]將96例AECOPD患者隨機分為對照組和治療組各48例，治療組運用西醫常規治療聯合離子倒入儀中藥貼敷（雙側肺俞、腎俞、脾俞）治療，對照組僅予西醫基礎治療，治療組總有效率為91.76%，對照組總有效率為79.17%。張玉梅等[30]等在西醫基礎上聯合針灸辨證取穴（大椎、定喘、肺俞、脾俞、腎俞、膻中、內關、公孫、足三里、中脘、天樞、氣海）治療AECOPD患者30例，臨床治愈14例，顯效12例，有效3例，無效1例，總有效率為96.7%，且在改善患者血氣及肺功能方面優于單純西醫治療。里自然等[31]運用中藥承氣湯（生大黃、厚樸、桃仁 、枳實 ）保留灌腸配合西醫常規治療痰熱壅肺型AECOPD患者40例，結果顯示中藥保留灌腸配合西醫治療可顯著改善痰熱壅肺型AECOPD患者的臨床癥狀。張弛等[32]在西醫常基礎治療上采用中藥黃芪注射液注射雙側足三里治療AECOPD患者30例，設對照組以單純西醫治療，結果顯示治療組患者的CD3、IgA、IgG、IgM明顯高于對照組，說明中藥黃芪注射液聯合西醫治療AECOPD 可有效改善患者的免疫功能。

4 總結與展望

AECOPD是慢性阻塞性肺疾病的重要組成部分，本病該階段病情復雜，中醫在AECOPD的病名、病因病機及辨證治療方面有比較全面的認識。在辨證論治思想指導下認識引起該病的原因、疾病性質及證候因素，根據病情的緩急、輕重不同分階段、分證型來治療，凸顯中醫藥防治AECOPD的優勢。積極尋求最佳的中西醫結合治療方案，有助于改善患者的臨床癥狀，提高生活質量。

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