經同軸套管穿刺活檢同步微波消融治療高度可疑惡性肺結節

王東東， 李曉光， 李 彬， 別志欣， 李元明， 張江旭， 孫 潔

隨著低劑量CT在肺癌篩查中的廣泛應用，越來越多的肺結節被檢出［1］。CT圖像上表現為分葉、毛刺、密度不均、形態不規則及PET-CT上FDG高代謝等影像學特征常提示結節為惡性［2］，但一些良性結節也可有類似特征［3-4］。明確結節的病理對其后期處理至關重要，外科手術或者經皮肺穿刺活檢是取得病理學診斷的常用方法，但是許多患者因高齡、心肺功能差或其他原因而不能或拒絕接受手術。目前對此類患者，先行肺結節穿刺活檢，待病理證實為惡性后再行消融是主要的治療模式［5-7］，其中尤以微波消融（MWA）使用廣泛［8］。穿刺活檢和熱消融操作過程類似，具有共同的常見并發癥（如氣胸和出血）。結節富血供、鄰近較大血管或肺動脈高壓等因素使穿刺活檢過程中出血的風險大增［9-12］，先消融再活檢或者活檢后并行插入微波天線進行消融可以降低出血風險，但操作步驟和所需時間與穿刺活檢序貫MWA類似，氣胸發生率并未降低。隨著制造工藝的改進，18 G MWA天線能夠順利通過經皮肺穿刺活檢的同軸套管，由此共用一個穿刺通道即可完成活檢和消融，理論上能夠縮短操作時間和減少并發癥。本文比較了CT引導下經皮穿刺活檢序貫或同步MWA治療57例患者共65個高度可疑惡性肺結節的臨床資料、技術成功率、并發癥及療效，以評價經同軸套管穿刺活檢同步MWA的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 入組標準

雙肺結節數≤3個，無肺門、縱隔淋巴結轉移；經皮穿刺活檢序貫或同步MWA隨訪時間≥6個月；孤立性肺結節術前未接受放射及化學治療；轉移性肺結節患者原發灶切除并無其他器官轉移；活化部分凝血酶時間≤40 s、血小板數＞50 000/μL；經多學科討論；簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般準備 完善血常規、凝血相、肝腎功能、肺功能、心電圖等輔助檢查。術前禁食、水4～6 h。建立靜脈通路，給予嗎啡10 mg及血凝酶2 U。術中監測心率、血壓和血氧飽和度等生命體征。兩組病例均由具有10年以上肺活檢、熱消融診治經驗的同一術者完成。

1.2.2 同步診治組 根據術前胸部CT或PET-CT所示結節位置，患者采用仰臥位、俯臥位或側臥位以便獲得最佳穿刺入路。CT掃描常規采用5 mm層厚，興趣區行2.5 mm層厚重建。設定穿刺進針點及路徑，標記體表進針點、消毒、鋪巾，1%利多卡因6～10 mL局麻。穿刺前將擬采用18 GMWA針置入15 G同軸套管內確認匹配性，并調節橡膠圈位置使消融針前端預留3～4 cm。后將15 G同軸套管穿刺針（ARGON MEDICAL DEVICES，US）沿設定路徑穿刺至壁層胸膜，局部麻醉。分步進針，行CT掃描確認針尖位于病變內，拔出針芯換入一次性使用全自動活檢槍（ARGONMEDICALDEVICES，US）。 取得 2～3條病理組織后，將一次性使用水冷MWA天線（MTC-3C MWA instrument SFDA 20163251059；Nanjing VISONMedical Equipment Co.Jiangsu， China）經同軸套管穿刺至結節內，再次CT掃描確認微波天線位于病變內，并預估消融范圍覆蓋病變，連接管線，啟動消融設備。消融功率一般為30～60 W，消融時間5～10 min，最大消融范圍約3.5 cm×4.0 cm。消融結束后即刻復查胸部CT明確消融范圍及觀察有無并發癥。必要時可調節套管和微波天線方向以穿刺病變不同位置，盡可能實現病變完全消融。患者術后住院觀察24～48 h，及時發現并處理并發癥。

1.2.3 序貫診治組 采用與上組同品牌17 G穿刺活檢針、18 G活檢槍及同品牌、型號MWA針，先行肺結節穿刺活檢，待病理診斷為惡性及其所致并發癥痊愈后行MWA治療。經皮穿刺活檢及MWA肺結節技術過程同既往報道［13-14］。

1.2.4 觀察指標 觀察并記錄操作成功率、相關并發癥、療效。操作成功是指完成技術操作；安全性為穿刺活檢和MWA相關并發癥；療效以腫瘤無進展表示。

1.2.5 療效評估 消融術后即刻CT掃描，在結節周緣出現寬0.5～1.0 cm的磨玻璃影提示腫瘤消融完全［15-16］。 患者分別于 MWA 后第 1、3、6 個月行胸部CT增強掃描，以第1個月病灶特征為基線判斷療效：完全緩解（CR），即腫瘤無強化；部分緩解（PR），病灶動脈期強化區直徑總和縮小≥30%；病變穩定（SD），縮小未達PR或增加未到PD；病變進展（PD），病灶動脈期強化區直徑總和增加≥20%或出現新病灶［17-18］。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 入選患者臨床資料

符合納入標準患者總數57例，年齡為（65.7±9.9）歲（45～87歲），共計 65個肺結節，結節平均長徑為（2.17±0.57）cm（0.8～3.0） cm。 同步診治組（A 組）23例患者共計29個高度可疑惡性肺結節。序貫診治組（B組）34例患者共計36個肺結節。兩組合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者分別為12例和14例，吸煙史患者分別為14例和19例，惡性腫瘤病史患者分別為13例和11例，肺結節大小分別為（2.08±0.68） cm 和（2.20±0.52） cm。兩組患者的上述基線特征無統計學差異。

2.2 技術成功率與并發癥

65個肺結節均完成穿刺活檢及MWA，技術成功率100%。主要并發癥為氣胸、咯血及胸腔積液。A組氣胸發生率 31.0%（9/29），B 組為 58.3%（21/36），有統計學差異（P＝0.028）。中度及重度氣胸（肺壓縮＞20%，A組4次，B組5次）或胸腔積液（＞500 mL，A、B組均3次）患者行置管引流術，輕度氣胸（肺壓縮≤20%）或胸腔積液（≤500 mL）患者采取保守治療。咯血發生率A組為24.1%（7/29），B組為27.8%（10/36），無統計學差異。A組7例結節穿刺活檢后患者咯血，4例少量咯血（≤10 mL）、1例中量咯血（＞10 mL，≤100 mL）、2 例嚴重咯血（＞100 mL）。B組10例結節穿刺活檢后咯血，8例少量咯血、2例中量咯血。胸腔積液兩組發生率無統計學差異。兩組中均未出現空氣栓塞、支氣管胸膜瘺、肺動脈假性動脈瘤及針道種植轉移。

2.3 病理結果

65例結節中62例病理診斷為惡性。A組7例腺癌、2例鱗癌、1例腺鱗癌、1例小細胞肺癌、15例轉移瘤、1例炎性結節、1例腺瘤樣結節，1例未取得病理診斷。B組14例腺癌、3例鱗癌、4例腺鱗癌、2例神經內分泌癌、11例轉移瘤。

2.4 療效分析

MWA后患者于第1、3、6個月行胸部增強CT，隨訪時間均超過6個月。有效率（CR+PR）為100%（65/65），療效顯著，與文獻報道相符［19-21］。45 個結節無強化（A組69.0%，B組69.4%），20個結節邊緣輕度強化（A組31.0%，B組30.6%），無病灶療效評定為SD或PD。隨訪過程中無患者死亡。

3 討論

隨著低劑量CT在肺癌篩查中的應用，肺結節檢出率逐年上升。具有惡性特征的肺結節及時獲得病理診斷對后續治療尤為重要。外科切除是該類肺結節的主要診治方式，但部分患者拒絕手術或由于年齡或其他合并癥失去了手術切除機會。目前，對此類患者常采用經皮穿刺活檢，病理診斷為非小細胞肺癌或寡轉移癌后，行經皮穿刺肺腫瘤MWA治療，其療效確切、安全可靠［22-24］。MWA 因其具有損傷小、并發癥少、適應證廣泛、恢復快、可重復操作、治療時間短及可與外科切除獲得相似療效［25］等優點而被廣泛應用。氣胸是經皮穿刺活檢和MWA最常見的并發癥［20，26-30］，氣胸的發生不但與肺組織本身有關而且與穿刺胸膜次數呈正相關。為了減少胸膜穿刺次數，本研究中A組患者采用同軸套管穿刺活檢同步MWA。術前合理匹配同軸套管與消融天線長度使有效作用區不受套管影響。對形狀不規則的肺結節，通過調整同軸套管的方向穿刺，使整個術中僅穿過一次胸膜即可獲取病理組織及完成MWA治療，氣胸發生率較序貫診治組明顯降低。但其較文獻報道仍略高［27，30-31］，考慮與本研究中入組患者年齡偏大、合并COPD數量多、結節小為主要相關因素。咯血是經皮肺穿刺活檢的另一主要并發癥，嚴重咯血可導致窒息而嚴重威脅患者生命［32］。對保守治療無效的大咯血，理論上可行支氣管動脈栓塞術、支氣管鏡或外科手術止血［32-35］。本研究中A組有2例患者發生嚴重咯血，B組無嚴重咯血發生，其原因如下：首先，對結節富血供、鄰近較大血管或合并肺動脈高壓的患者，術前評價穿刺活檢出血風險極高，建議患者常規行穿刺活檢同步MWA；其次，當單純活檢過程中發生咯血，藥物止血失敗時，征得患者家屬同意后即刻行MWA輔助止血，對這類患者也納入A組進行分析。

腺瘤樣增生為癌前病變，存在潛在癌變可能，雖不需積極處理，但常規定期復查十分必要。A組中1例腺瘤樣增生，同步診治后不但取得病理診斷，而且熱消融滅活了非典型增生細胞活性，因此MWA雖有過度治療嫌疑但可能并非多余。1例結節未獲得最終病理診斷，可能與結節偏小（≤1.0 cm）、肺實質出血、取材位置不準確及取材組織少等有關。部分炎性結節具有惡性征象，特別是結節＞8 mm，長時間的隨訪對患者造成較大心理壓力，穿刺活檢十分必要，同步MWA并未增加技術難度，患者本身也十分認可同步消融。小細胞肺癌NCCN指南建議標準化學治療，部分患者耐受性差、拒絕化療。Maxwell等［36］回顧性分析了9例僅接受射頻消融患者的10個小細胞肺癌結節，指出局限性病變中位及1年生存期優于彌漫性。Song等［37］消融治療小細胞肺癌同樣獲得了較好的療效。

本研究的初步結果表明，經同軸套管穿刺活檢同步MWA技術可行，在保證療效的基礎上，減少了因多次穿刺引起的患者不適及并發癥的發生，降低了操作技術難度，同時具有良好的預防及治療穿刺活檢所致大咯血的作用。但本研究入組例數少、隨訪時間較短且為單中心回顧性研究，必然存在一定的局限性與數據偏差，關于此技術的最佳適應證和中遠期療效有待于進一步研究證實