右心室功能評估的影像學方法及其價值

王慧群　周雋

摘要 由于右心室位于胸骨后、形態不規則等特點，傳統影像學檢查方法對于右心室功能評價的準確性受到限制，超聲心動圖、三維超聲在量化右心室容積和射血分數上有獨特優勢，MRI和多層CT掃描測量右心功能是不錯的選擇，使得影像學在評價右心室功能方面不斷創新，測得結果也更加客觀和精確，為臨床研究提供重要理論依據。

關鍵詞 右心室功能；超聲心動圖；MRI；CT

目前，右心室功能在多種心血管疾病的發生和演變中具有重要的臨床意義，右心功能在患者預后評價、臨床用藥上有著重要的作用，已被臨床所關注。但由于右心室解剖位置的局限（胸骨后），在影像學檢查中成像不夠清晰，造成對其功能的研究遠遠落后于左心室。本文重點介紹臨床常用檢測右心室功能的影像學方法。

超聲心動圖

二維超聲及M型超聲心動圖：影響二維超聲成像準確性的主要原因有右心室肌小梁較發達、心內膜邊緣不規則等，導致對心內膜的描畫準確度低，從而成像不夠準確，所以在臨床評價右心室時常與左室進行對比。Simpson法、Leivne法、面積長度法等是右心室容積在二維超聲中的主要計算方法。許多研究表明，右心室功能、心導管檢查、放射核素右心室造影應用2-DE評價，其效果具有很好的一致性，在目前臨床評價右心室功能上較為常用，主要特點為右心室功能臨床重復性高，實用性強。

三尖瓣環收縮期位移：心動周期中三尖瓣環從舒張期末至收縮期末應用M型測量可獲得三尖瓣環收縮期位移，三尖瓣環收縮期位移在右心室局部功能的指標評價中有重要作用，能代表心尖部運動（三尖瓣環側壁在長軸方向上收縮期），同時可對右心室的縱向收縮功能進行評價，右心功能不全TAPSE<16mm。2010年ASE指南將其列為右心功能評價的常規測量指標。臨床調查研究表明，三維超聲右心室自動分析軟件計算出的右心室射血分數與三尖瓣環收縮期移位有良好的一致性m。

右心室面積變化率：右心室舒張末期面積和收縮末期面積被右心室面積變化率（FAC）通過追蹤心內膜獲得，所獲得的數據應用公式計算[FAC=（EDA-ESA），EDAl00%]，右心室收縮功能減退時FAC<35%，與此結果有相關性的指標是MRI所測右室射血分數。右心室面積變化率與三尖瓣環運動相關的指標對比，相關性最好的為磁共振測得的右心室射血分數，但其仍然存在不足，對內膜無法準確計算，影響結果的準確性。

組織多普勒成像

應用多普勒效應顯示心肌運動特征的技術被稱為組織多普勒成像（TDI），其能測量心肌位移和房室環運動速度。TDI超聲心動圖最早通過測定血流速度來反映心肌運動速度，以單位時間內的距離（m/s）來表示。該技術的具有以下優點：①不應用心室幾何形態假設；②對心內膜不進行勾畫；③對心肌收縮和舒張功能（不同位置）可進行詳細反映；④組織反射回聲信號不影響其成像效果，同時能清晰顯示透聲較差的患者的圖像。

三尖瓣環收縮期峰值速度：對有關右室局部收縮功能的評價應用三尖瓣環收縮期峰值速度效果顯著。心尖四腔心切面進行測量，多普勒模式被啟動，三尖瓣環側壁被置于取樣容積（脈沖組多普勒），S表示所得頻譜圖上收縮期s波的峰值速度，右心室收縮功能異常時表示為S，<10cm/s，可用于評價心力衰竭患者的右心功能，并可作為心力衰竭患者的預后指標之一。

心肌做功指數：Tei指數也被稱為心肌做功指數（MPI），是用來評價心功能的，即將心室收縮期時間與舒張期時間之和比心室射血時間，其評價心功能時不受心率、右心室壓力、三尖瓣反流的影響。Tei指數被用于各種心臟疾病的心室功能的評價中。心室整體功能的變化是Tei指數重要的反映對象，但心臟疾病患者常自身具有收縮及舒張功能障礙，能障礙，在臨床治療中兩者治療方式有顯著不同，因此Tei指數存在一定不足。

實時三維超聲心動圖

新興超聲診斷技術在臨床心臟病診斷和治療中起著重要作用，實時三維超聲心動圖（RT-3DE）是其中之一，其對兩個平面和多個角度的動態顯示具有顯著優勢，能將心臟解剖結構、心臟容量、心肌重量、瓣膜反流等方面進行定量研究。在臨床多個試驗已證實其在診斷和測量左心室容積及心功能的準確性上的價值。實時三維超聲心動圖結果與磁共振結果相似，磁共振測量舒張末期容量及收縮末期容量與其測量值的相關系數分別達0.99、0.98。

磁共振成像（MRI）

MRI對心功能的分析是近年來研究的熱點，對右心室射血分數的計算和右心室收縮末、舒張末容積測量能夠通過多層面短軸電影序列進行。右心室功能的準確性及可行性在MRI評估中已被得到肯定，已被廣泛應用到右心室容量評估中，是其評估的金標準。主要包括時間飛躍法及相位對比法2種；PC法是臨床較為常用的方法，PC法的血流速度是通過血液流動過程中的相位變化測量得出，可對血管結構、血流方向、血流量及血流動力學等信息進行清晰成像。

多層螺旋CT

64層螺旋CT已投入臨床使用，應用回顧性心電門控，不同時相在心動周期中的成像可被重建出來，在心臟功能評價中應用具有顯著優勢。用CT掃描可以對右室射血分數及右室容積進行測量。但是右室數據獲取有一定局限，不能同步獲取數據（像左室數據以及CT冠脈造影那樣），并且放射輻射及對比劑是右心室的檢查要額外承受的。測定右心室舒張末期和收縮末期、每搏輸出量、射血分數及心排出量等參數可對其心內膜進行描記。Plumhans等人的研究顯示，測量右心室射血分數中64排螺旋CT及磁共振測量效果一致，與舒張期容量、收縮期容量、每搏輸出量有較高的聯系，其相關系數0.98～0.99。

總結上文，目前多個指標綜合評估是臨床對右心功能診斷的主要手段和新的發展趨勢，至今沒有單一指標可以準確評估右心功能。對于右心室功能評估應注意以下問題：應統一界定心內膜，如果沒有清楚的界定，會造成研究重復性較差的情況發生；提高圖像質量和探頭的分辨率，將使圖像和數據更準確。endprint