重型顱腦損傷患者吞咽障礙48例治療療效觀察

辛續偉　柳浩然　吳海權　徐利民

摘要 目的：探討藥物和神經康復訓練結合治療重型顱腦損傷患者吞咽障礙的療效。方法：收治有吞咽障礙的重型顱腦損傷患者，采用神經康復訓練和神經營養及改善腦循環治療，觀察治療效果。結果：總有效率91.66%。結論：藥物和神經康復訓練結合治療重型顱腦損傷患者吞咽障礙的療效顯著。

關鍵詞 神經康復；吞咽障礙；吞咽言語診治儀

重度顱腦損傷患者吞咽障礙很常見，進食困難及嗆咳易導致誤吸引起吸入性肺炎，甚至窒息，嚴重影響了患者的生存、生活質量。自我科成立神經康復中心以來，2010年4月-2016年9月收治患有吞咽障礙的重型顱腦損傷患者48例，予神經康復訓練和神經營養及改善腦循環治療，收到了良好的療效，現報告如下。

資料與方法

2010年4月-2016年9月收治重型顱腦損傷術后患有吞咽障礙的患者48例，男30例，女18例，年齡18～69歲。其中大面積腦挫裂傷16例，后顱窩硬膜下血腫10例，后顱窩硬膜外血腫6例，后顱窩骨折伴血腫6例，后顱窩血腫伴對沖傷8例，腦內血腫2例，48例患者均經手術治療，神志清醒，GCS評分10分以上，病程2～12周。

治療方法：術后常規使用神經營養藥物和改善腦循環藥物，在此基礎上采用針灸配合手法和吞咽語言診治儀治療，15d為1個療程，治療2個療程。在治療前、治療后各觀察1次，評定其吞咽障礙程度。針灸治療方法按部位分頭針、項針和局部取穴。①頭針可刺激大腦皮層，改善皮層的血液循環；②項針主要可使椎一基底動脈的血供得到改善，進而使腦干的血液供應得到改善；③局部取穴可刺激后組顱神經，使興奮上傳皮層，改善中樞神經系統的功能。3種針刺法療法整體與局部相結合，具有調整人體機能的特點。我們采用頭針、項針、局部取穴綜合方法進行治療。選取的穴位主要有廉泉、旁廉泉、崇骨、風府、百勞、人迎、翳風、風池、內關、舌三針等。針廉泉時取患者低枕仰臥位，于舌骨上緣正中后舌根方向刺入約1.2寸；針翳風用28號2.5毫針向咽部斜刺，進針2寸，使麻脹感傳至咽部；針內關選用28號2寸毫針向肘部斜刺，進針1.5寸，麻脹感傳至肘部；取頭針按皮層功能區分區行針。其中肝陽偏亢可配加太沖、行間、期門；痰多而稀可配加豐隆、足三里、商丘、脾俞；瘀血阻滯可配加血海、膈俞；痰火擾心可配通里、神門；陰虛者可配加太溪、三陰交等。1次，d，留針30min。金津、玉液點刺放血，出血量約2～3mL。

手法治療：①頸部肌肉訓練：患者取仰臥位，由醫師用手扶住患者枕部和下頜，使患者頭部跟隨口令向四個方向活動。②呼吸訓練：主要是腹式呼吸訓練，使患者用鼻腔做深吸氣、鼓肚子，再通過口腔緩慢呼出氣體并回收腹部。③唇舌訓練：包括主動訓練和被動訓練。主動訓練是指讓患者主動做伸縮舌，舔上、下、左、右唇動作。被動訓練指用冰棒刺激患者唇周，并用手輔助其唇部做縮、展運動，牽引患者舌頭，做各個方向的活動。④門得爾松訓練手法治療：讓患者用舌頭盡量頂住上腭部，暫停呼吸做吞咽動作，期間醫師用手輔助其喉部上抬完成吞咽動作。吞咽言語診治儀治療的使用方法：皮膚脫脂處理，兩個正電極分別放置于第7頸椎及環狀軟骨與頜下之間，固定。準備工作完成后啟動儀器診斷功能，分別采用方波脈沖刺激和三角形波脈沖刺激，得到數值A和數值B，使用公式α=B/A從而得到α值，從而判斷患者吞咽肌功能損傷情況。然后選擇T/R低頻刺激，刺激時間1s，休息時間3s，電流強度以患者表現吞咽動作為最佳，患者主動配合做吞咽動作。單次治療每次30min，2次/d，每個療程連續治療15d。所有患者均治療2個療程。

療效評定：采用洼田飲水試驗評定吞咽障礙程度，先讓患者用湯匙喝幾口水，如正常則用30mL溫水，讓其“像平常一樣喝下”，觀察其飲水過程。Ⅰ級：1次喝完，無噎嗆；Ⅱ級：分2次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級：能1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級：分2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級：常常噎嗆，難以全部喝完。①治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定Ⅰ級；②有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級；③無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定Ⅲ級以上。治療有效率是洼田飲水試驗的Ⅰ/Ⅱ級水平。

結果

治療前所有患者洼田飲水試驗評級均為Ⅲ級以上，飲水試驗評定Ⅴ級16例，飲水試驗評定Ⅳ級36例，飲水試驗評定Ⅲ級4例。患有吞咽障礙的48例重型顱腦損傷患者經過神經康復訓練和神經營養及改善腦循環治療，飲水試驗評定Ⅰ級28例（治愈），飲水試驗評定Ⅱ級16例（有效），飲水試驗評定Ⅲ級以上4例（無效），總有效率91.66%，見表1。

由表可見，治療前與治療后比較，洼田飲水試驗評級患者吞咽障礙有顯著性差異，說明患有吞咽障礙的重型顱腦損傷患者藥物和神經康復訓練治療相結合對提高患者吞咽功能有重大意義。

討論

在重型顱腦損傷患者中吞咽功能障礙是常見的并發癥，常見的危害有易導致誤吸，堵塞呼吸通道致窒息死亡；易引起肺部感染；進食困難導致營養不良等。因此通過改善患者的吞咽功能對于防治并發癥，提高生活質量有重大意義。藥物治療通常是給予神經營養藥物及血管擴張劑，改善腦血循環，營養神經，促進受損的神經恢復。我們的康復訓練治療是采用針灸配合手法和吞咽語言診治儀結合治療。針灸是傳統治療手段，可以降低血液黏滯度，提高腦循環血液流量，減輕神經細胞受損，促進神經細胞再生和修復，從而使神經系統的功能得以恢復。手法治療是通過加強吞咽肌群的活動，提高肌群的力量，預防肌肉萎縮。吞咽言語診治儀是通過電流，對后組顱神經等與吞咽功能有關的神經刺激，緩解神經細胞麻痹，促進神經細胞復蘇，加強吞咽肌群運動，明顯改善和恢復吞咽功能。兩者相互配合，有促進作用。所以基礎的藥物治療結合神經康復訓練治療對于解決患者的吞咽障礙是行之有效的方法，療效滿意，不過治療過程中還需要患者及其家屬的全力配合，只有醫患雙方共同努力，才能取得理想的效果。endprint