胡國俊肺系病痰熱內蘊證辨證舉隅*

★姚歡 朱慧志 胡國俊（.安徽中醫藥大學研究生部 合肥 300；.安徽中醫藥大學第一附屬醫院 合肥 300）

* 基金項目：國家中醫藥管理局胡國俊名老中醫學術傳承工作室建設項目（2013）。

** 通信作者：朱慧志,女，博士，主任醫師，博士生導師。研究方向：中醫藥防治肺系疾病。E-mail：huxizhz7671@163.com。

胡國俊先生出生于皖南新安中醫世家，家學淵源，一心致力于岐黃之術，刻苦不輟，從醫五十余年，始終堅持在一線，在實踐中不斷學習總結提升，對于各種內科疾病皆有擅長。二十余年來，尤潛心肺系病癥治療，現將胡老在肺系疾病痰熱證的論治作一小結并列舉病案二三。

1 “痰熱證”認識

時世變遷，社會大環境不斷變化，人們的衣食住行也與前人明顯不同。胡老時常相較古今之差異，人們的生活水平的普遍提高，飲食多肥甘厚膩，多煎烤油炸食物，出入皆有代步工具，且少體力勞動，又經常熬夜，冬夏皆有空調，等等。凡此種種，今時之病與往昔有別。

胡老認為“痰證”在臨床上比較常見，痰是一種病理因素也是一種病理產物，從古至今歷代醫家都比較重視，并逐漸發展為一種病癥，如痰火、痰病、痰證等。痰，古作“澹”或“淡”，泛指痰濁之邪滯留于體內的病證，包含較廣。《三因極一病證方論·痰飲敘論》曰：“人之有痰飲病者，由榮衛不清，氣血敗濁凝結而成也。內則七情泊亂，臟氣不行，郁而生涎，涎結為飲，為內所因；外有六淫侵冒，玄府不通，當汗不泄，蓄而為飲，為外所因；或飲食過傷，嗜欲無度，叫呼疲極，運動失宜，津液不行，聚為痰飲，屬不內外因。”《諸病源候論·諸痰候》亦有云：“痰者，內水飲停積在胸隔所成。人皆有痰，少者不能為害，多則成患。”

而在痰證中，胡老認為又以“痰熱內蘊”辨證較多見，痰熱證是伴隨著中醫痰病學說發展而同步進行的。《諸病源候論·痰飲病諸侯》中有“熱痰者，謂飲水漿結積所生也。言陰陽痞隔，上焦生熱，熱氣與痰水相搏，聚而不散，故令身體虛熱，逆害飲食，頭面吸吸而熱，故云熱痰也。”之說。喻嘉言曰：“內經云：諸氣膹郁，皆屬于肺。蓋肺郁則成熱。熱盛則生痰。”《重訂通俗傷寒論·夾痰傷寒》云：“咳嗽不爽，胸中氣悶，夜不得眠，煩躁不寧者，此火痰郁遏胸膈也。名曰痰躁。”李士材云：“痰有五。在心經者。名曰熱痰。脈洪面赤。煩熱心痛。口干唇燥。時多喜笑。其痰堅而成塊。”朱丹溪亦重視痰熱致病，指出“諸病尋痰火，痰火生異證”。痰熱是復合致病因素，故痰熱之證成因復雜，如薛立齋曰：“有因熱而生痰者；有因痰而生熱者……凡治風痰，若肺經風熱而生痰者……若風火相搏，肝經風熱熾盛而生痰者……若肝經血燥而生痰者……若熱盛制金，不能平木而生痰者……有因脾經郁結而傷陰血者，有因腎水虧損而陰火上炎者，有因脾肺火郁而生痰者。”《名醫指掌·痰證》中說：“未有有痰而無火，未有有火而無痰者也……痰勝，則泛濫洋溢，以生諸病。火勝，則煎熬攻擊，以生諸病。痰隨火而升降，火領痰而橫行。火者，助痰為虐之賊也。”痰與火相互博結，合而為病。

雖然面對同樣的痰熱內蘊證，但胡老認為，患者有年齡、體質等差異，有得病原因、病程長久等不同，以致臨證中往往見到的不僅僅“痰熱內蘊”這單一病機。有邪客肺衛，留而不去，痰易郁久化熱而成痰熱；或素有食積內熱、心肝火熱、脾胃濕熱，煉津為痰，壅遏鼻竅，阻礙經氣，邪熱與痰相結致痰熱內蘊。痰熱之證為實證，有因虛致實者，有因實致虛者，臨床常見有有氣陰陽虧虛伴痰熱內蘊，有肺脾腎虧虛伴痰熱內蘊者，亦有外感之邪伴痰熱內蘊等，故治此證當以標本兼顧，補虛瀉實，消痰熱之標以解當下之苦，去生痰之因以固本。

2 病案舉隅

2.1 痰熱內蘊，風邪外襲證 單某某，女，58歲，2016年7月19日初診。咽癢則咳數月余，痰不多，畏寒惡風，飲食睡眠如常，舌淡邊紅，苔薄黃，脈沉滑數，服藥少效。此為痰熱內蘊，風邪外襲，亟以清熱化痰，化疏風邪。處方：葶藶子10g，黃芩10g，冬瓜仁20g，蘆根30g，薏苡仁30g，蟬蛻10g，僵蠶10g，枇杷葉15g，金沸草15g，南沙參30g，赤芍20g，地龍10g，甘草10g，桑白皮15g。7劑。水煎服，日1劑。

7月26日二診：服藥后咽癢有減，胃中灼熱，背冷甚，亦有熱灼感，舌淡邊紅，苔薄黃，脈沉滑數，此痰熱得清，風邪得疏，中陽不足，再守前方出入繼之，上方去葶藶子，加桂枝10g、制附片6g、茯苓20g。14劑。

8月9日三診：諸癥有減，舌淡邊紅，苔薄黃，脈沉滑數，繼從前法，上方加柴胡10g、生牡蠣30g。14劑。愈。

按：因攝生不當，生濕化痰郁熱，所以患者素有痰熱之邪，又感遇外邪，肺本為清虛之臟，內有痰熱外兼風邪擾之，故當內清外疏。二診時因痰為陰邪，阻遏陽氣，陽氣內郁而生燥熱，故宜益陽抑陰。《臨證指南醫案·痰》云：“蓋痰本飲食濕濁所化，人豈能禁絕飲食，若專欲消之，由于外邪者，邪散則痰或可清……若涉本原者，必旋消旋生，有至死而痰仍未清者矣，此乃不知治本之故耳。”

2.2 痰熱內蘊，氣陰兩虛證 馮某某，女，83歲，2015年10月22日初診。反復咳嗽氣喘近半年，多汗出，口干甚，大便秘近半年，舌紅、苔濁黏，脈細數滑。此為痰熱內蘊，氣陰兩虛，腸腑秘結證。法當清熱祛痰，補益氣陰，佐以通腑。處方：葶藶子10g，桃仁 10g，玄參 15g，桑白皮 10g，薏米 30g，知母10g，蘆根30g，冬瓜仁30g，大貝10g，瓜蔞仁20g，南沙參30g，生石膏30g，五味子10g，桑葉20g，黃芩10g，旋復花10g，枳殼15g。14劑，水煎內服。

11月5日二診：藥后咳嗽好轉，腿軟，舌淡紅、苔白黏，脈沉細濡，再以清熱養陰斂汗。故10月12日方加煅龍骨30g、煅牡蠣30g、山茱萸15g、浮小麥30g、糯稻根30g、大黃6g。去桑白皮、薏米、葶藶子。14劑，水煎內服。

11月20日三診：諸證好轉，訴心煩不寧，寐差，甚時頭身汗出，似火外出，口微干，納便一般，舌紅、苔薄白多裂，脈沉細滑。此為營陰兩虛，傷及氣陽，再以清養寧神。處方：生龍骨30g，生牡蠣30g，白薇10g，黃芩10g，麥冬15g，桑葉20g，酸棗仁30g，附片g，夜交藤30g，知母15g，蓮子30g，川連10g，熊膽粉1支。7劑。

按：《諸病源候論·咳逆短氣候》曰：“肺為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣逆于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短氣也。”久病肺虛，年老肺氣本虛，痰濁潴留，復感外邪，入里化熱，更傷氣陰，氣津耗損，內熱難消，腸腑秘結，氣機不暢。葶藶子味辛苦，為手太陰經止正藥，仲景瀉肺湯之主藥，為蠲逐熱痰之上品，故與冬瓜子、蘆根清熱瀉肺祛痰；生石膏辛甘大寒，能散陽明之邪熱，降手太陰之痰熱；旋復花、代赭石、桃仁降氣平喘；南沙參、五味子、玄參補肺腎之氣陰；桑葉、知母能清肺潤肺止咳。二診加生龍骨、生牡蠣重在平肝潛陽，配以山茱萸補益肝腎；浮小麥、糯稻根收斂止汗；大黃通腑泄濁。三診前證好轉，露其本證，以清熱養陰，寧心安神為主。辨明病機，隨癥變化。

2.3 肺脾兩虛，痰熱內蘊證 李某某，女，40歲，2017年2月14日初診。支氣管擴張多年，自幼即患，刻下咳喘，胸悶，痰多難排，色黃，口干黏，喜飲，納差，便調，舌淡紅、苔薄，脈沉細。此為肺脾兩虛，痰熱內蘊，亟擬補肺運中，清化內蘊之痰熱。處方：南沙參20g，百合15g，薏苡仁30g，葶藶子10g，冬瓜仁20g，蘆根20g，桔梗10g，魚腥草30g，黃芩10g，炙麻黃10g，竹茹15g，魚腥草10g，地骨皮10g，紅芪10g，瓜蔞皮15g。水煎服，日1劑，30劑。

4月11日二診：咳喘胸悶稍減，痰多色黃，較前易排出，口干，胃中灼熱，足底灼熱，舌淡紅苔薄，脈沉細。守上方出入，處方：上方去麻黃，加敗醬草30g、煅瓦楞子30g。再20劑。

按：支氣管擴張為現代醫學病名，屬于中醫學“咳嗽”“肺痛”“咳血”等范疇。肺虛為本，痰、熱、瘀為標，虛實夾雜，肺虛為本，痰、熱、癖為標，虛實夾雜，病位在肺，且與肝、脾、胃、腎有關。該患者自幼即患，病程較長，臟腑本虛，“肺為儲痰之器，脾胃生痰之源”，邪壅于肺，郁而化熱，煉液為痰，痰熱內阻于肺，痰熱日久又易耗傷氣陰。清虛之臟，而為陰濁之鄉，實者更實，虛者益損。治宜清熱化痰，補其臟虛，兼補氣陰。如薛立齋曰：凡痰證飲食少思，或胸膈不利者，此中氣虛弱也，宜用補中益氣為主，中氣既健，其痰自運化。