四物湯臨床應(yīng)用文獻(xiàn)小考

★馬玉玲 蔣力生* 葉明花 曹征 常久（.江西中醫(yī)藥大學(xué)健康養(yǎng)生研究所 南昌330004；.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所 北京 00700）

“四物湯”自古就被認(rèn)為是婦科第一方，最早載于《仙授理傷續(xù)斷秘方》，是唐·藺道人治療傷重腸內(nèi)有瘀血的方劑。四物湯創(chuàng)立至今，由其衍生的方劑數(shù)目龐大，在內(nèi)、外、婦、兒和五官等科都有應(yīng)用，是中醫(yī)史上一首經(jīng)典方劑。筆者為探尋“四物湯”的歷史源流，明其功用主治之發(fā)展衍化，以中國方劑數(shù)據(jù)庫為檢索基礎(chǔ)，檢到537條相關(guān)方劑信息，涉及151本書，并結(jié)合參考相關(guān)文獻(xiàn)，據(jù)此梳理了“四物湯”的形成和演變過程及臨床應(yīng)用情況，具體如下。

1 四物湯的歷史源流

四物湯之名，最早可追溯到唐朝。唐朝命名含“四物”的方劑共10首，其中，包括藺氏四物湯在內(nèi)的名為“四物湯”的方劑有3首。據(jù)考證，藺氏四物湯在源流和應(yīng)用上與其他9首方劑不存在關(guān)聯(lián)。藺氏四物湯由漢代醫(yī)家張仲景的“膠艾湯”化裁而成。膠艾湯由川芎、阿膠、甘草、艾葉、當(dāng)歸、芍藥和干地黃組成，可補(bǔ)血止血，調(diào)經(jīng)安胎，治療婦人沖任虛損導(dǎo)致的妊娠或小產(chǎn)后出血不止及胞阻腹痛。唐·藺道人去“膠艾湯”中的阿膠、艾葉和甘草并對剩余藥物的用量加以修改，創(chuàng)立了可治療重傷導(dǎo)致的腹內(nèi)瘀血的方劑，即四物湯［1］?！独韨m(xù)斷方》中有三處論述了“四物湯”治療腸內(nèi)瘀血，第一處在“醫(yī)治整理補(bǔ)接次第口訣”篇：“凡跌損，腸肚中淤血，且服散血藥，如四物湯之類。凡損，大小便不通，未可便服損藥。蓋損藥用酒必?zé)幔曳奈餃笮”阃ê螅瑓s服損藥”；第二、三處皆在“理傷續(xù)斷方”篇中［2］。據(jù)此可知，藺氏四物湯活血散瘀和緩，可療重傷導(dǎo)致的腸肚瘀血或用于損傷腸肚瘀血導(dǎo)致大小便不通的前期治療。藺氏認(rèn)為“凡損藥，便生血?dú)?，以接骨耳”，但“損藥用酒必?zé)帷?，傷重正氣不足、瘀血?yán)重，“損藥”治療會加重瘀血癥狀且損傷陰血，先用四物湯可緩散瘀血通二便，并為應(yīng)用“損藥”創(chuàng)造條件。由此可見，中醫(yī)史上著名的“四物湯”，臨床應(yīng)用始于傷科病癥。

宋代“四物湯”已被眾多醫(yī)家熟知、認(rèn)可并應(yīng)用，文獻(xiàn)記載的命名含“四物”的新方共有47首，分布在14部方書中，其中有39首方劑與藺氏四物湯相關(guān)。宋代《太平惠民和劑局方》是現(xiàn)存古籍中最早記載“四物湯”治療婦科疾病的方書，之后的醫(yī)家通過改變四物湯的配伍創(chuàng)造新方并廣泛應(yīng)用于婦科。在39首方劑中就有35首治療婦產(chǎn)科疾病，載于10部書中，其中有6本婦科專著，4部綜合性方書，具體書籍及其含的方劑數(shù)量見表1。此外，還有2首治療內(nèi)科疾患載于2部方書中，2首治療外科者載在《朱氏集驗(yàn)方》中，具體內(nèi)容見表2。此時，醫(yī)家除了用四物湯治療因氣血不調(diào)導(dǎo)致的婦科疾患，還治療因氣血不調(diào)導(dǎo)致的內(nèi)科、外科疾患。雖然四物湯應(yīng)用從婦科拓展到內(nèi)科和外科，但多為因虛導(dǎo)致的病癥。

表1 書名及用于婦科疾患的四物湯數(shù)量

表2 書名和治療內(nèi)、外科疾患四物湯及數(shù)量

金元時期，由四物湯演化的新方有25首，記載在10部醫(yī)籍中，其各科使用數(shù)量及載方書數(shù)見表3。四物湯在唐宋時期的發(fā)展成果得以繼承，繼續(xù)用于婦科、內(nèi)科、外科疾患，并開始用于兒科疾患。而且，醫(yī)家開始用四物湯治療實(shí)證，突破四物湯治療虛證疾病的局限，開拓了四物湯的應(yīng)用領(lǐng)域。

明清時期，命名含“四物”的新方約有416首，記載在97部方書中，其中有6首方劑不屬于四物湯的傳承。四物湯的發(fā)展到達(dá)了繁榮的階段，可以治療內(nèi)外婦兒五官等科的疾病，其各科使用的數(shù)量及載方書的數(shù)量見表4。四物湯繼續(xù)廣泛運(yùn)用于內(nèi)科、婦科，并在外科得到了可觀的發(fā)展，除了繼續(xù)治療瘡瘍外，還用治皮膚、乳房、肛腸等方面的疾患；在兒科方面取得了進(jìn)一步的發(fā)展，除了治療普通兒科疾患外，在治療兒科傳染病上取得了空前的發(fā)展，有7部兒科專著用四物湯治痘疹；在骨傷科（表中骨指骨傷科）的應(yīng)用得以傳承，并拓展了四物湯治療骨傷科疾病的范圍；開始用于五官科（表中官指五官科），明朝四物湯開始治療眼科疾患，清代四物湯開始應(yīng)用于喉科；其應(yīng)用范圍幾乎涵蓋了各科疾病，而且在虛證、虛實(shí)夾雜證和實(shí)證型上都有應(yīng)用，體現(xiàn)了其適用證型的完整性。

表3 四物湯各科使用數(shù)量和載方書數(shù)

表4 四物湯各科使用數(shù)量和載方書數(shù)

2 四物湯的臨床應(yīng)用

2.1 應(yīng)用于婦科 宋朝《太平惠民和劑局方·治婦人諸疾》對四物湯治療婦科疾病有較早概述：“調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血。治沖任虛損，月水不調(diào)，臍腹酸痛，崩中漏下，血瘕塊硬，發(fā)歇疼痛；妊娠宿冷，將理失宜，胎動不安，血下不止；及產(chǎn)后乘虛，風(fēng)寒內(nèi)搏，惡露不下，結(jié)生癥瘕，少腹堅痛，時作寒熱?！薄八奈餃笨裳a(bǔ)益氣血，治療因氣血虧損導(dǎo)致的崩漏、月經(jīng)失調(diào)、癥瘕、腹痛等婦科病癥［6］。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)家開始嘗試改變四物湯的配伍以擴(kuò)展其在婦科的應(yīng)用范圍?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·卷一》訴加減四物湯為：“四物去芍藥之酸寒加益母草之甘平以補(bǔ)血虛，佐以木香、香附以行氣開郁，紅花、丹皮以行血祛瘀，秦艽益肝膽，祛風(fēng)，兼補(bǔ)厥陰血分不足也”，治療血滯所致婦人經(jīng)水?dāng)嗬m(xù)，經(jīng)行腹痛的癥狀［7］。《類證活人書·卷十九》用加減四物湯治療“妊婦產(chǎn)前腹痛，及治月事或多或少，或前或后，胎氣不安，產(chǎn)后血塊不散，或亡血過多，或惡露不下”，臨床應(yīng)用可據(jù)具體癥狀在原方的基礎(chǔ)上加減，如“血崩，加地黃、蒲黃各一兩”以涼血止血［8］。由上可見，四物湯在婦科的應(yīng)用范圍可擴(kuò)展到虛實(shí)夾雜或?qū)嵶C，不再局限于氣血虧虛病證。而且，四物湯已發(fā)展為一個成熟方劑，成為基本用方單位在臨床使用?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·卷五》中四物加遠(yuǎn)志石斛湯由四物配伍遠(yuǎn)志、山藥、麥冬、石斛、續(xù)斷、陳皮、香附、山楂、姜、棗等藥物而成，治療產(chǎn)后失血多、勞動太早及體虛發(fā)熱［7］191-192。四物湯是治療婦科疾病的成方，臨床應(yīng)用時要靈活