慢性阻塞性肺疾病與老年綜合征*
——老年科醫(yī)師的視角

袁益明 王英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ，COPD)是常見(jiàn)的慢性呼吸疾病，亦是WHO定義的四大慢病之一，以高發(fā)病率、高死亡率、高疾病負(fù)擔(dān)著稱，造成嚴(yán)重的健康威脅。吸煙、生物燃料和大氣污染、兒童時(shí)期慢性咳嗽和呼吸系統(tǒng)疾病家族史等是慢阻肺的主要危險(xiǎn)因素，增齡也是慢阻肺的獨(dú)立易患因素，年齡越大慢阻肺患病率越高。老年綜合征(Geriatric syndromes，GSs)不表現(xiàn)為典型疾病的模式，而是表現(xiàn)為許多常見(jiàn)的特征，是一種常見(jiàn)的、復(fù)雜的臨床狀況，有多種致病因素，涉及多種疾病狀態(tài)，可能導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。衰弱和肌少癥是兩種臨床上重要的老年綜合征，與慢阻肺患者的諸多不良結(jié)局(失能事件、跌倒、住院和死亡等)密切相關(guān)，本文將就這方面的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行述評(píng)。

1 我國(guó)慢阻肺的診治現(xiàn)狀

最新發(fā)布的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究——中國(guó)成人肺部健康研究結(jié)果顯示，我國(guó)20歲及以上成年人的慢阻肺患病率為8.6%,40歲以上達(dá)13.7%，60歲以上人群則超過(guò)27%，年齡越高，慢阻肺患病率呈指數(shù)型增加；社會(huì)人口老齡化亦是我國(guó)慢阻肺患者總體上增加的可能因素。男性患者數(shù)為女性的2.2倍[1]。據(jù)推測(cè)，我國(guó)慢阻肺總患病人數(shù)為9990萬(wàn)，即約1億人。2007年鐘南山院士等[2]的研究顯示中國(guó)40歲以上人群中慢阻肺患病率為8.2%，其中農(nóng)村居民發(fā)病率為8.8%，城鎮(zhèn)居民發(fā)病率為7.8%，10年間慢阻肺患病率顯著增加。慢阻肺已成為與高血壓、糖尿病一樣的最常見(jiàn)慢性疾病，構(gòu)成我國(guó)重大疾病負(fù)擔(dān)。但目前慢阻肺尚未納入醫(yī)保十大疾病，廣大群眾對(duì)慢阻肺的知曉率很低(僅10%受訪者知道“慢阻肺”這一疾病)，媒體對(duì)其進(jìn)行的宣傳較少。我國(guó)目前有超過(guò)3億的吸煙者，戒煙和控?zé)熍e措還處于起步階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。肺功能檢查是慢阻肺篩查及診斷的關(guān)鍵手段，僅不足10%受訪者曾接受過(guò)肺功能檢查，不足3%的患者知道自己患有該病。患者對(duì)慢阻肺的危險(xiǎn)因素、肺功能檢測(cè)的重要性、吸入藥物維持治療和家庭氧療的認(rèn)知均十分欠缺。同時(shí)，我國(guó)患者用藥依從性較差，經(jīng)常擅自減少用藥劑量或次數(shù)，自我感覺(jué)病情緩解或自認(rèn)為不需要治療時(shí)隨意停止用藥。更為嚴(yán)峻的是我國(guó)不同地域醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊，不少臨床醫(yī)師不太了解或不太清楚慢阻肺指南的主要內(nèi)容[3]。一項(xiàng)基層醫(yī)師對(duì)慢阻肺相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況的調(diào)查顯示，對(duì)慢阻肺本質(zhì)、肺功能檢查、診斷金標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題全部回答正確者僅占31.8%，對(duì)慢阻肺急性加重期正確用藥者僅占60%[4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者主要從肺功能、步行距離、急性加重、死亡和健康相關(guān)生活質(zhì)量改變等方面評(píng)價(jià)慢阻肺的臨床結(jié)局，很少有研究涉及慢阻肺對(duì)功能結(jié)局如失能的影響(失能指患者在日常生活能力ADL和工具性日常生活能力IADL方面有缺失)。

2 老年綜合征、肌少癥和衰弱

2.1 老年綜合征

老年綜合征(GSs)這一術(shù)語(yǔ)旨在描述由于多種生理系統(tǒng)機(jī)能衰退，導(dǎo)致易損性增加，機(jī)體功能儲(chǔ)備下降，患病和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的臨床常見(jiàn)狀況[5]。老年學(xué)(Geroscience)是一種新的交叉學(xué)科領(lǐng)域，旨在理解衰老與慢性增齡性疾病(age-related diseases，ARDs)和老年綜合征(GSs)之間的關(guān)系。流行病學(xué)證據(jù)和實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)表明，衰老是這些病理狀態(tài)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而推論衰老與ARDs/GSs之間存在一套共享的基本生物學(xué)機(jī)制。因此，藥物治療的主要目標(biāo)是抗擊衰老而非依靠專業(yè)和亞專業(yè)一對(duì)一地防治某個(gè)單一的ARDs/GSs。衰老與ARD/GS是連續(xù)統(tǒng)一體的一個(gè)部分，沒(méi)有精準(zhǔn)的邊界。百歲老人代表一個(gè)極端，他們避免或推遲了多種ARD/GS(其特征是減速的衰老)，而60～80歲時(shí)罹患一種或多種嚴(yán)重ARDs的患者代表另一個(gè)極端，呈現(xiàn)出加速衰老的征象。一個(gè)個(gè)體遵循加速或減速衰老軌跡取決于其遺傳背景與環(huán)境因素和生活方式之間長(zhǎng)期的相互作用。

2.2 肌少癥

肌少癥(Sarcopenia)一詞起源于希臘語(yǔ)的肌肉(Sarx)和流失(penia),1989年Rosenberg首次提出肌少癥的概念。它是與增齡有關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和/或肌強(qiáng)度(肌力)下降或肌肉生理功能減退的綜合征。根據(jù)肌少癥的病因可將其分為兩類：第一類為原發(fā)性肌少癥，主要與增齡、衰老有關(guān)；第二類為繼發(fā)性肌少癥，與長(zhǎng)期無(wú)活動(dòng)、慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。根據(jù)肌少癥的病情進(jìn)展情況可將其分為3期：一期為肌少癥前期，僅表現(xiàn)為肌肉量減少；二期為肌少癥期，表現(xiàn)為肌量減少，伴肌力下降或肌肉生理功能減退；三期為嚴(yán)重肌少癥期，表現(xiàn)為肌量嚴(yán)重減少，伴肌力下降和肌肉生理功能減退[6]。

肌少癥的診斷目前世界上較為公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括歐洲老年肌少癥工作組織共識(shí)2010(EWGSOP)[7]、國(guó)際肌少癥工作組織共識(shí)2011(IWGS)[8]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院基金會(huì)肌少癥項(xiàng)目2014(FNIH)[9]、亞洲肌少癥工作組織共識(shí)2014、2016(AWGS)[10-11]。我國(guó)人群更適合采用AWGS標(biāo)準(zhǔn)，包括肌量方面用雙能X線骨密度儀測(cè)四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)男性<7.0kg/m2，女性<5.4kg/m2；或生物電阻抗機(jī)體成分分析儀測(cè)定ASMI男性<7.0kg/m2，女性<5.7kg/m2；肌力方面，握力男性<26.0kg，女性<18.0kg；肌肉生理功能方面，歩速<0.8m/s；符合肌量標(biāo)準(zhǔn)加上肌力或肌肉生理功能標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷肌少癥。

肌少癥的評(píng)估除客觀測(cè)定握力和/或歩速外，亦可用一種簡(jiǎn)短的量表(SARC-F)進(jìn)行臨床篩查。SARC-F涉及評(píng)估患者走過(guò)一個(gè)房間是否需要幫助，舉起或搬動(dòng)重物(10 ib)是否有困難，蹬上10級(jí)樓梯是否有困難，從椅子或床上移動(dòng)是否需要幫助，過(guò)去一年有無(wú)跌倒。SARC-F在預(yù)測(cè)4年體能受限、歩速和椅子站立能力等方面與三個(gè)肌少癥共識(shí)(EWGSOP,IWGS,AWGS)效果一致，可用于甄別需進(jìn)一步綜合評(píng)估的患者[12]。

2.3 衰弱

衰弱是一種臨床綜合征，其特征是生理儲(chǔ)備降低和多系統(tǒng)失調(diào)，從而限制了機(jī)體對(duì)內(nèi)外應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力，增加了機(jī)體對(duì)應(yīng)激事件的易感性。廣義的衰弱還應(yīng)包括軀體、社會(huì)、認(rèn)知和心理等方面。衰弱使跌倒、譫妄、失能住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。女性衰弱患病率高于男性，但相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)低于男性。

衰弱的評(píng)估方法有很多種，主要有兩類。第一類是衰弱表型評(píng)估，最具代表性的是Fried表型評(píng)分，它基于5個(gè)反應(yīng)衰弱的生物學(xué)表型：不明原因的體重減輕、自我主訴的疲勞感、體力活動(dòng)減少、歩速減慢和乏力。具有1～2項(xiàng)被評(píng)為衰弱前期狀態(tài)，3項(xiàng)及以上則評(píng)為衰弱[13]。其他類似的表型評(píng)估方法包括Gill評(píng)分、Barthel評(píng)分、Edmonton評(píng)分、FRAIL量表和臨床衰弱量表等[14]。第二類是累積缺失指數(shù)評(píng)估，建構(gòu)衰弱指數(shù)的變量包括軀體、功能、心理及社會(huì)參與等多維度健康變量，通過(guò)個(gè)體目前潛在的所有健康測(cè)量指標(biāo)中不健康的指標(biāo)所占的比例描述機(jī)體的易損性。較有代表性的是加拿大Rockwood教授提出的衰弱指數(shù)(FI)評(píng)估，用包括癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的92個(gè)變量來(lái)計(jì)算衰弱指數(shù)，后續(xù)研究將此評(píng)估方法的變量簡(jiǎn)化成30個(gè)但未影響評(píng)估效度。一般認(rèn)為FI≥0.25即表明存在衰弱，F(xiàn)I>0.67(62/92)往往預(yù)示死亡將不可避免[15-17]。

3 慢阻肺與肌少癥和衰弱

肺老化的特征包括肺功能下降、肺內(nèi)炎癥、氣體陷閉增加、肺彈性回縮力喪失和遠(yuǎn)端氣腔的擴(kuò)大等。氣道的進(jìn)行性阻塞和肺氣腫可能導(dǎo)致肺功能隨增齡而加速下降。這些亦是慢阻肺的病理學(xué)特征。近期許多研究提示慢阻肺時(shí)呈現(xiàn)諸多衰老的特征表現(xiàn)，如端粒縮短、PI3激酶-mTOR信號(hào)通路的活化，自噬-溶酶體系統(tǒng)活性減少、線粒體功能障礙、干細(xì)胞耗竭、低度的炎癥、細(xì)胞和免疫衰老等[18]。慢阻肺、肌少癥和衰弱可能分享一套相似的分子生物學(xué)機(jī)制，涉及7個(gè)主要方面：應(yīng)激適應(yīng)能力、蛋白質(zhì)穩(wěn)態(tài)喪失、干細(xì)胞衰竭、代謝紊亂、大分子損傷、表觀遺傳修飾與炎癥。

目前較少學(xué)者研究慢阻肺患者的肌少癥和衰弱發(fā)生發(fā)展的情況。僅一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期慢阻肺患者肌少癥患病率為15%[19]。慢阻肺患者中總體上衰弱的患病率增加。估計(jì)的患病率在不同研究之間變化較大，衰弱在5%～65%，衰弱前期在22%～64%[20]。患病率與很多因素有關(guān)，包括不運(yùn)動(dòng)、呼吸困難、肺功能差和共病負(fù)擔(dān)增加等。衰弱與慢阻肺患者的不良臨床結(jié)局相關(guān)，包括增加跌倒、住院和重度失能的風(fēng)險(xiǎn)。衰弱是慢阻肺患者死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，亦常改變外科和非藥物治療的決策(重要的負(fù)性結(jié)局)。研究顯示，整合的肺康復(fù)可改善合并肌少癥和衰弱慢阻肺患者的結(jié)局。完成一項(xiàng)肺康復(fù)計(jì)劃后，呼吸道癥狀、體能狀況和整體健康狀態(tài)均有改善。一些患者的肌少癥和衰弱可能被逆轉(zhuǎn)，或者降低其分級(jí)和分期。現(xiàn)有的研究未顯示肌少癥限制患者參加肺康復(fù)活動(dòng)，但衰弱會(huì)阻止患者完成康復(fù)計(jì)劃，與無(wú)衰弱者比較，可使完成率減少2倍[21]。

4 慢阻肺時(shí)肌少癥和衰弱的干預(yù)策略

由于目前確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，針對(duì)肌少癥和衰弱尚無(wú)特效藥物。主要的干預(yù)策略包括①運(yùn)動(dòng)療法：有氧運(yùn)動(dòng)通常由大肌肉群參與，強(qiáng)度控制在中等(每周5次，每次至少30分鐘)，如歩行、游泳、騎車、舞蹈、球類運(yùn)動(dòng)等；抗阻運(yùn)動(dòng)通常由局部肌肉群參與，強(qiáng)度控制在每周2次左右，每次至少10～15組，如牽拉彈力帶等。對(duì)部分活動(dòng)受限的老年患者，可使用水療、全身振動(dòng)和功能性電刺激等物理治療方法[22]。②營(yíng)養(yǎng)支持：推薦總熱量攝入為20～30kcal/(kg·d)，碳水化合物攝入量占50%～65%，脂肪攝入量不超過(guò)35%，每日總蛋白攝入量為1.0～1.5g/kg(優(yōu)質(zhì)蛋白如乳清蛋白、酪蛋白及大豆蛋白>50%),膳食纖維攝入量為25～30g/kg;維生素D缺乏個(gè)體需及時(shí)補(bǔ)充維生素D[23]。③整合的肺康復(fù)可明顯改善患者的健康狀態(tài)，可部分逆轉(zhuǎn)慢阻肺患者的肌少癥和衰弱[24]。

5 小結(jié)與展望

肌少癥和衰弱是慢阻肺患者常見(jiàn)的兩種老年綜合征，與骨骼肌功能障礙密切相關(guān)，其患病率與增齡衰老、疾病嚴(yán)重度、癥狀和共病負(fù)擔(dān)等相關(guān)。根據(jù)評(píng)估的目的和應(yīng)用場(chǎng)景，可選用多種評(píng)估工具對(duì)肌少癥和衰弱進(jìn)行評(píng)估。衰弱的評(píng)估可甄別跌倒、住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高的慢阻肺患者，便于及時(shí)啟動(dòng)預(yù)防干預(yù)措施，以使患者最大獲益。但目前還亟需急性期、前瞻性、預(yù)后有關(guān)的研究來(lái)明確運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持和藥物對(duì)其的防治作用。