伴精神病性癥狀的Rett 綜合征一例

作者單位：272067 山東濟寧，濟寧醫學院精神衛生學院

Rett綜合征是一種罕見的基因突變引起的疾病，多發于女性，以運動技能和智力進行性下降為典型臨床特征。目前還沒有針對該病的具體有效的治療方法，多對癥支持治療。我院收治了一例25歲的年輕女性患者，通過給予抗精神病藥物治療和認知功能訓練，取得了顯著的治療效果，提示抗精神病藥物治療和認知功能訓練對此類患者治療有顯著意義。現報告如下。

1 病歷資料

患者女，25歲，未婚，無業。因“智力和運動技能進行性衰退，言行紊亂十余年”入院。患者出生時各項生長發育指標正常，出生后生長發育遲緩，3歲前智能相對正常，會數數，會用鉛筆，會叫爸爸、媽媽。3歲后開始出現說重話，送去幼兒園，能背書，但學不會寫字，后因經常哭鬧，不能正常學習，入學1周后輟學。之后病情逐漸加重，軀體生長速度明顯落后同齡兒童，體型瘦小，智力發育明顯遲緩，開始不認人，不會叫爸爸、媽媽，理解表達能力基本喪失。近十年來，患者逐漸表現為自言自語，自哭自笑，興奮話多，亂跑，有時罵人，大喊大叫，對陌生人有明顯敵意。有時自己打自己，打自己眼睛，口中說“搗死你”，夜間興奮，不睡覺，孤僻懶散，不注意個人衛生，大小便不能自理，飲食需家人喂食。有怪異行為，反復摸右側臉，兩手相握，搓手等。既往體健，未婚，行一，姐弟二人。家族史：陰性。體格檢查：發育差，呼吸不規律且動作幅度大，過度流涎和反復伸舌。運動動作不協調，步態異常且行走不穩，需家人協助行走。大小便失禁，余未見明顯異常。精神檢查：意識清、接觸被動，樣貌較真實年齡顯小。自言自語，言語不清，注意力欠集中，記憶力及智力均受損，計算力差，不能回答2以內的加減法。情感反應平淡，情感反應與周圍環境及自身其他精神活動間不協調。有怪異行為，雙手相握放于胸前，反復搓手樣動作，無自知力。輔助檢查：顱腦CT：腦萎縮。心電圖：心動過速,PR間期過短,ST-T改變。診斷：Rett綜合征。

治療：入院后先給予氯氮平100 mg，3次/日，治療10 d，后因粒細胞減少等嚴重藥物不良反應，調整用藥給予奧氮平5 mg，3次/日，治療40 d，丙戊酸鈉0.2 g，2次/日，治療50 d系統治療，控制精神和行為癥狀，給予艾司唑侖1 mg每晚1次，治療28 d抗焦慮、促進睡眠，同時每天配合行為觀察和治療、認知功能訓練，每周給予松弛治療、心理治療等，促進社會功能的恢復。

2 討論

Rett綜合征是一種與MECP2基因突變有關的神經發育障礙性疾病。該病多發于女性，多幼年起病，典型癥狀包括自閉癥特征、癡呆、運動障礙、面部表達形式流失，刻板的手部動作，嚴重的呼吸道疾病或癲癇[1]。也有報道提出，該病會引起心肺功能異常，胃腸功能異常，脊柱側彎等生理問題。該病是一種嚴重影響兒童神經、運動系統發育的疾病。多數預后不良，25%患者因癲癇、吞咽困難、運動障礙所致猝死，肺炎是其次死亡原因，其他死因主要是軀體疾病。

Rett綜合征幾乎完全為女性患者，因為男性患者要么因為早產死亡，要么因為嚴重的新生兒腦病導致患兒在出生后第一年內死亡[2]。根據美國流行病學研究調查發現其發病率為1/10 000～15 000[1]。關于Rett綜合征的病因，主要集中在以下幾個方面。(1)基因突變：幾乎90%以上的RTT患者攜帶突變MeCP2基因，所以目前普遍認為與患者X染色體MECP2基因突變有關[3]，近年也有研究發現與CDKL5和G1等其他相關基因突變有關[4]。(2)線粒體功能缺陷：雷特患者的肌肉活檢標本首先測定線粒體形態的改變，其線粒體出現腫脹或啞鈴形，表現出顆粒，空泡，和膜的變化[5]。而線粒體功能缺陷最常累及神經系統和骨骼肌。神經膠質細胞變性：有研究發現神經膠質細胞DNA甲基化狀態改變引起的功能障礙也參與了發病機制[6]。

Rett綜合征患兒常早期發育正常，多在6～18個月以后出現神經系統和心理發育等多方面的停滯或倒退。其主要臨床表現包括：(1)心理發育遲滯：對周圍環境興趣減退，人際交流減少，言語表達能力退化，最后完全缺失，智能障礙達到嚴重精神發育遲滯的程度。(2)軀體癥狀和體征：患者表現為頭部生長停滯、刻板的手部動作、癲癇、嚴重的呼吸道和心肺功能異常、部分患者合并脊柱彎曲，最終完全喪失運動能力[7]。本例患者臨床癥狀較典型，除具有上述臨床表現外，還合并嚴重的精神病性癥狀。其產生原因尚不明確，考慮主要和神經系統發育障礙和線粒體功能異常有關，患者曾有過疑似癲癇病史，還可能是癲癇引起的精神病性癥狀。

Rett綜合征呈進行性病程，該病在兒童早期發病且呈連續進展的四個階段。初始的和明顯的正常發展期(階段1)，之后是一個病情急劇惡化的快速衰退期(階段2)，然后是平臺期，病情惡化到一定階段且維持相對穩定(階段3)，之后是完全的運動衰退期(階段4)。Rett綜合征目前診斷主要根據病史和典型臨床表現，MeCP2基因突變雖不能確定 RS診斷, 但其檢測結果陽性可支持 RS診斷。本例患者出生前和圍生期各項發育指標正常，3歲前精神智力發育正常，3歲左右開始出現精神發育遲滯，生長發育減慢，智力下降，喪失已獲得的語言和手運動技能，出現怪異行為,表現反復搓手樣動作，走路不穩，運動功能逐漸下降。根據其病史和典型臨床表現本例患者可確診為Rett綜合征。

Rett綜合征無特異性治療方案，主要靠加強護理及對癥處理。目前其治療主要集中在以下幾個方面：(1)基因治療：由于Rett綜合征患者的發病與MECP2基因突變有關，則可以運用基因靶向治療技術來激活正常等位基因而抑制異常的等位基因，從而達到治療目的[8]。(2)認知訓練：通常認知訓練可以提高神經心理學和神經生理學的參數。有實驗研究發現對Rett綜合征患兒進行認知訓練[9]，可以干預和改善患兒行為，并激活腦部功能，這提示認知訓練在治療上有很大的應用價值。幼年期疑似病例可以采取聽音樂及與患兒“玩耍”等方法，可增強患兒的注意力及交往能力，達到延緩病情發展的作用。(3)外科治療：國外近年來有關于外科治療Rett綜合征的報道，例如有報道稱內鏡總胼胝體切開術可以顯著改善Rett綜合征引起的癲癇癥狀[10]。外科手術對脊柱側彎的患者進行矯正手術，可以阻止脊柱的繼續變形，使軀體重新獲得平衡。(4)藥物治療：藥物治療主要針對患者的軀體癥狀進行對癥治療，例如對有癲癇發作的患兒，用抗癲癇藥物治療[11]；大劑量Vit B6及鎂對有孤獨癥表現的患兒有較好的療效；鎂劑可減少驚厥發作的頻率 ,改善呼吸節律[12]。近年也有針對Rett綜合征的相關新藥的報道[13]，但臨床應用還需要更多的實驗研究。(5)理療：患者常合并嚴重的運動功能障礙，通過理療可以增強運動能力，減緩關節、肌肉的變形、攣縮，協調平衡[14]。

伴明顯精神癥狀的Rett綜合征臨床少見，大部分患兒在綜合醫院就診，本例患者合并有嚴重的精神病性癥狀，包括自言自語、興奮話多、敵對性、自傷等陽性癥狀；同時合并情感遲鈍、情感交流障礙、社交退縮、交談缺乏自發性和流暢性等陰性癥狀。針對患者癥狀，給予奧氮平、丙戊酸鈉系統治療，給予艾司唑侖抗焦慮、促進睡眠，同時給予苯海索治療錐體外系反應。治療3個月后，患者情緒較前穩定，與人接觸可，敵對感減輕。能回答1+1=2，定向力障礙減輕，知道自己的住處，自傷行為消失。夜間睡眠可，隨地大小便情況消失，飲食仍需要家人督促，但給東西知道吃，對自身疾病無認識和判斷能力，無自知力。 治療后：復查心電圖示：PR間期過短，較治療前好轉。精神科患者出院療效評定：進步。

本病例提示，在以后的臨床工作中，對于Rett綜合征患者可以根據患者病情，選擇性地應用抗精神病藥和情緒穩定劑治療，不但可以減輕精神癥狀，穩定情緒，控制癲癇發作，而且能夠改善精神發育遲滯導致的生活不能自理，大小便失禁等癥狀，同時配合認知治療等康復訓練，可以有效的改善癥狀，提高療效和生活質量。