強迫癥患者述情障礙的研究進展

強迫癥(Obsessive-compulsive disorder, OCD)是一種以強迫思維和強迫行為為主要特征的慢性心理疾病，在一般人群中終生患病率為1.8%～2.5%[1]。精神分析理論認為強迫癥采取的病理性防御方式更多與情感喚醒困難有關，例如壓抑與隔離、儀式性動作和反向形成[2]；臨床中亦能從強迫癥患者主訴中得知他們無法分清自己的情感和感受，無法表達，即使察覺到焦慮等明顯情緒時也會立刻以內隱性或外顯性強迫行為進行緩解抵消。這一系列臨床癥狀及主訴與Sifneos PE[3]在其他心身疾病患者中觀察到的述情障礙現象類似。國內外近期對強迫癥患者的述情障礙進行了相關研究，取得一系列進展，本文進行了相關研究的綜述。

1 述情障礙的定義及測量

1973年，Sifneos PE[3]在其臨床治療中發現有一類患者，他們缺乏幻想世界，習慣用實用主義的方式思考問題，傾向于采取行為來回避矛盾、緊張的情境，很難感受某種情緒，并且經常找不到合適的詞匯對感受進行描述，于是他首次提出“述情障礙”這一術語來描述不具備接受精神動力學治療特征這一臨床現象。

對于述情障礙的測量，目前最有效的工具是由Bagby RM等[4]修訂的20題多倫多述情障礙自評量表(Toronto Alexithymia Scale, TAS-20)，共包括3個子量表，分別是：情緒識別困難、情緒描述困難和外向性思維。情感識別困難意為難以識別自己的情感，情緒描述困難意為難以描述自己的情感，外向性思維意為缺乏透露內在的態度、感受、愿望和欲念的能力，執著于外界事物的細枝末節。

2 強迫癥患者存在述情障礙

早期一些學者對強迫癥患者中的述情障礙進行了研究，Zeitlin SB等[5]對驚恐障礙和強迫癥中的述情障礙進行了對比研究，發現更高比例的驚恐障礙達到述情障礙的常模臨界分，而Bankier B等[6]對驚恐障礙和強迫癥進行對比，發現強迫癥患者述情障礙得分平均分高于驚恐障礙。其結果說明雖然相比于其他焦慮障礙，強迫癥患者可能達到述情障礙常模臨界分的比例較低，但依然存在述情障礙。近期一些學者更多將述情障礙作為連續性變量而非二分變量進行研究和探討，即將關注點從TAS-20得分是否超過臨界轉變為研究其分數高低如何影響強迫癥。由于述情障礙最初提出本是用來描述一種獨立于人格的特質，因此該發展方向更符合“Alexithymia”的原義。Carpenter L等[7]和Roh D等[8]對強迫癥患者的述情障礙進行了病例對照研究，發現強迫癥患者述情障礙量表得分普遍高于健康對照，Grabe HJ等[9]的研究結果也發現除了外向性維度，其他兩個維度得分都高于對照組。

述情障礙的存在被認為會影響強迫癥癥狀的嚴重程度和自知力水平。強迫癥患者由于經常采用情感隔離的防御機制所以曾被誤認為自殺風險較小，然而近年來一項對自殺的研究發現，強迫癥患者的自殺風險有顯著增高[10]，Angelakis I等[11]在對強迫癥自殺研究進行綜述時發現共病情感障礙或擁有情感無能問題是自殺風險因素之一。De Berardis D等[12]對強迫癥門診患者的自知力和述情障礙之間關系進行研究，結果發現缺乏自知力的患者述情障礙更為明顯，其中述情障礙的外向性維度可作為自知力的預測因子。De Berardis D等[12]進而對強迫癥患者中的述情障礙和自殺意圖進行前瞻性研究發現伴有述情障礙的強迫癥患者其臨床癥狀更為嚴重，并且自知力較差，他們擁有過高的責任感，且這些因子均與自殺意圖相關。Kim H等[13]也對這一主題進行了研究，其結果發現強迫癥患者的述情障礙占有較高比例，且與高自殺沖動顯著相關。

強迫癥本身被認為存在異質性，Bloch MH等[14]回溯過往研究，從共病、遺傳模式、基因多態性以及腦影像學等角度驗證其異質性的存在，而述情障礙在不同維度的強迫癥之間有不同表現。Roh D等[8]對強迫癥癥狀維度與述情障礙得分進行相關分析，發現唯有性/宗教強迫觀念這一癥狀維度與TAS總分有相關性，而三因子中唯有情緒識別困難因子分別與性/宗教強迫觀念和攻擊性/檢查維度有相關性。Khosravani V等[15]對強迫癥和酒精成癮患者進行了TAS測量，發現相比較酒精成癮患者有更高比例的強迫癥患者達到述情障礙的臨界值，并且伴有述情障礙的強迫癥患者Y-BOCs得分相對無述情障礙者較高。另外Khosravani V等[15]還評估了強迫癥狀維度，發現情感識別和外向性思維兩個因子與強迫觀念以及觀念抵消這兩個維度有相關性。

3 強迫癥中述情障礙的內表型研究

述情障礙被認為是強迫癥一種可能的內表型，內表型(endophenotype)的概念在20世紀70年代由Gottesman II和Gould TD提出，其被描述為可以通過“生化測試或顯微鏡檢查”發現的內在表現型[16]，介于基因型和表現型之間。內表型用于探討疾病的原理如下：在多基因遺傳病中，如果與某一疾病相關聯的表現型是高度特異的，而且相對于行為表現來說，它代表著更直接和更基本的性狀，那么造成這些性狀(內表型)變異所需要的基因數量要比那些引起精神病臨床表現所需要的基因數量更少[17]。Gottesman II和Gould TD對內表型的使用提出了標準，以使內表型在多基因遺傳病研究中發揮重要作用。包括：(1)與疾病共同存在；(2)內表型是可遺傳的；(3)內表型狀態獨立，更可能是一種特質而不是一種狀態；(4)在家庭中內表型和疾病共分離；(5)在患病家庭中內表型比未受影響家庭比率要高[18]。其中最重要的是可遺傳性和穩定性[17]。

Grabe HJ等[9]對強迫癥及其一級親屬和對照組進行了TAS-20評估，發現強迫癥患者TAS-20總量表及情緒識別因子得分高于另外三組，但家族研究發現其與一級親屬間無相關性，這一結果表明強迫癥患者中述情障礙可能并不具有家族聚集性。然而Min JK等[19]的研究發現述情障礙的候選基因COMT的Val158Met多態性基因型在強迫癥患者中起到了一定作用，其中Met為Val的變異編碼。研究結果表明，擁有Val/Val基因型的患者與擁有Val/Met或Met/Met基因型的患者相比更有可能出現述情障礙，該研究結果符合內表型與疾病共同存在這一特點，支持了述情障礙可能是強迫癥內表型之一的假設。

對于強迫癥患者中述情障礙的穩定性，Rufer M等[20]的研究發現，強迫障礙伴發抑郁患者在經過認知行為治療后，TAS分數并沒有隨著強迫癥狀和抑郁的改善而在治療前后出現差異。一項針對述情障礙進行干預的研究[21]表明其能夠得到心理治療的有效干預。述情障礙的特質假設認為其得分在疾病治療前后沒有顯著差異，它獨立疾病本身，是一種人格特質。研究者由此認為，強迫癥中的述情障礙是一種穩定的人格特征而不是一種狀態依存現象，符合內表型狀態獨立這一點，亦支持了述情障礙可能是強迫癥內表型之一的假設。

4 結論與展望

本文從臨床癥狀角度證明強迫癥中述情障礙的存在，并闡述了述情障礙的存在如何影響強迫癥的癥狀嚴重程度、自知力、自殺風險以及亞型分布，另外述情障礙所具備的可遺傳性及穩定性表明其或可作為強迫癥的一種內表型進行進一步的遺傳研究，提示研究述情障礙可作為了解強迫癥異質性及病理機制的有效手段，探討述情障礙可能對理解強迫癥癥狀及病理機制有啟示意義。