正念干預(yù)對(duì)強(qiáng)迫癥的應(yīng)用研究進(jìn)展*

強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要癥狀的心理障礙，是一種引發(fā)強(qiáng)烈的痛苦，并嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活、人際交往以及生活起居的精神疾病[1]。據(jù)研究表明，2000年～2015年間中國(guó)的強(qiáng)迫癥患病率達(dá)到了0.90‰，終生患病率達(dá)到了3.17‰[2]。由于強(qiáng)迫癥對(duì)個(gè)體的生活質(zhì)量、認(rèn)知和社會(huì)功能都造成了嚴(yán)重影響，被世界銀行和世界衛(wèi)生組織列為十大致殘性疾病之一[3]。目前國(guó)際上針對(duì)強(qiáng)迫癥獲得實(shí)證支持較多的的一線療法主要有暴露與反應(yīng)預(yù)防療法(Exposure and Respones Prevention，ERP)，認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)，以及選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)的藥物治療。研究表明有些患者藥物治療的有效率在50%～65%[4]，心理治療中 ERP大約有20%的脫落率，并有25%的患者拒絕此療法，而完成該療法的患者中15%～40%的效果不明顯，或是仍會(huì)有殘留癥狀[5]。因此強(qiáng)迫癥的治療，尤其是心理治療還亟待發(fā)展出更為合適有效的療法。

近年來(lái)，正念作為一種干預(yù)方法被越來(lái)越多的應(yīng)用在臨床疾病的治療當(dāng)中，國(guó)外的許多實(shí)證研究都對(duì)正念干預(yù)的效果有著積極的證明，國(guó)內(nèi)相關(guān)的臨床實(shí)證研究也在不斷發(fā)展中，尤其是正念干預(yù)對(duì)于強(qiáng)迫癥的治療效果近些年得到了許多的關(guān)注。

本文總結(jié)了將各種正念干預(yù)應(yīng)用于強(qiáng)迫癥臨床治療的研究，歸納整理已有研究對(duì)于這一領(lǐng)域的探討，對(duì)于今后正念干預(yù)在強(qiáng)迫癥以及其他臨床精神疾病的進(jìn)一步應(yīng)用上提出了設(shè)想與展望。

1 正念與正念干預(yù)

1.1 正念的概念 正念最早源于記錄佛陀教義的巴利文sati，1912年被譯作英文mindfulness而成為一個(gè)科學(xué)的概念。目前正念接受最為廣泛的定義，是由Kabat-Zinn J[6]提出的“一種帶著意識(shí)的、不加評(píng)判地將注意力集中于此時(shí)此地的方法”，并且其具有三層含義：注意 (Attention) 、意識(shí)(Awareness)和記憶(Remember)。

1.2 正念干預(yù)的發(fā)展 隨著正念這一概念以及其訓(xùn)練的技術(shù)不斷發(fā)展完善，結(jié)合其他心理治療方法整合而成的各種基于正念的心理干預(yù)也在不斷發(fā)展壯大中。從1979年Kabat-Zinn J在麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)立正念減壓療法(Mindfulness-based Stress Reduction，MBSR)，幫助臨床患者減輕壓力和痛苦開(kāi)始，發(fā)展出了一系列以正念為基礎(chǔ)的干預(yù)療法，例如正念認(rèn)知療法(Mindfulness-based Cognitive Therapy，MBCT)、辯證行為療法(Dialectical Behavior Therapy，DBT)、正念行為療法(Mindfulness-based Behavioral Therapy，MBBT)、接納與承諾療法(Acceptence and Commitment Therapy，ACT)等。本文所探討的正念干預(yù)，即包括以上療法的各種基于正念的心理干預(yù)方法。

2 正念干預(yù)對(duì)強(qiáng)迫癥的應(yīng)用

正念干預(yù)一直被廣泛運(yùn)用于各種臨床治療與康復(fù)中，對(duì)于各種精神疾病的治療都有著許多實(shí)證研究，近年來(lái)對(duì)于焦慮癥、邊緣型人格障礙、進(jìn)食障礙、抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等的研究都在不斷發(fā)展。根據(jù)大部分的研究報(bào)告顯示，在完成正念的干預(yù)治療后，參與者相關(guān)的生理和心理癥狀都可以獲得不同水平的改善[7]。

2.1 正念干預(yù)應(yīng)用于強(qiáng)迫癥的研究方法

2.1.1 個(gè)案研究 正念干預(yù)應(yīng)用于強(qiáng)迫癥的研究開(kāi)始于2004年Singh NN等[7]對(duì)一個(gè)個(gè)案的報(bào)告，這個(gè)研究使用耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS)與貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory, BDI)，在16次干預(yù)的前后以及2年的隨訪中進(jìn)行測(cè)量評(píng)估。結(jié)果表明患者的強(qiáng)迫癥狀得到減輕，抑郁水平降低，社會(huì)功能恢復(fù)。在一開(kāi)始的研究中，個(gè)案法一直是最主要的研究方法， 2007年P(guān)atel SR 等[8]采用8周MBSR治療一例強(qiáng)迫癥患者，并進(jìn)行了3個(gè)月的隨訪研究。患者在報(bào)告中表示自己學(xué)會(huì)將闖入性想法看作心理活動(dòng)而不是事實(shí)，以及用不評(píng)判的觀點(diǎn)看待事物。并且Y-BOCS和多倫多正念量表(Toronto Mindfulness Scale，TMS)的測(cè)量證明其強(qiáng)迫癥狀顯著減輕，而正念水平顯著提高。同時(shí)在隨訪中該患者報(bào)告表明生活質(zhì)量提高，能夠有效的管理強(qiáng)迫癥。除此之外，2009年Firouzabadi A等[9]，2011年de Zoysa P[10]的個(gè)案都通過(guò)量表的前后測(cè)量以及對(duì)個(gè)案報(bào)告的分析理解，證明了正念干預(yù)對(duì)于強(qiáng)迫癥的治療是有效的。

2.1.2 單組追蹤研究 除了個(gè)案的案例報(bào)告，有一部分研究開(kāi)始采用對(duì)一組強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行干預(yù)前后測(cè)量的追蹤研究。2007年 Gorbis E等[11]對(duì)139例經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)治療方法未得到癥狀緩解的，診斷為難治性強(qiáng)迫癥的患者進(jìn)行了基于正念的行為治療(Mindfulness-based behavioral therapy，MBBT)，這個(gè)干預(yù)結(jié)合了ERP和正念訓(xùn)練，Y-BOCS的前后測(cè)量結(jié)果證明了MBBT對(duì)于這組患者強(qiáng)迫癥狀緩解上的療效，同時(shí)特定恐懼、社交恐懼、廣泛性焦慮、抑郁的癥狀也有減輕，而患者的內(nèi)省能力與一般功能則有提升，且性別、年齡、初始強(qiáng)迫癥狀、是否伴有精神病性癥狀、住院或門(mén)診狀態(tài)等因素對(duì)此改變都沒(méi)有影響。Fairfax H等[12]也在2014年對(duì)于一個(gè)長(zhǎng)達(dá)6年的強(qiáng)迫癥團(tuán)體干預(yù)進(jìn)行了分析報(bào)告，表明正念干預(yù)提升了患者的專(zhuān)注力、覺(jué)察力、接納能力，幫助減緩思考、放松和睡眠，對(duì)于癥狀的改善存在效果。

2.1.3 隨機(jī)對(duì)照組研究 隨著正念干預(yù)的發(fā)展與應(yīng)用普及，隨機(jī)對(duì)照組研究(Randomized controlled trial，RCT)成為了這個(gè)領(lǐng)域最主流的研究方法。2008年一項(xiàng)研究將非臨床診斷，符合強(qiáng)迫癥狀的大學(xué)生17人，隨機(jī)分為正念干預(yù)組8人和等待對(duì)照組9人，采用強(qiáng)迫清單(obsessive- compulsive inventory-revised, OCI-R)和正念問(wèn)卷(mindfulness questionnaire,MQ)進(jìn)行評(píng)估，Hanstede M等[13]發(fā)現(xiàn)正念練習(xí)對(duì)于強(qiáng)迫癥狀的減輕有療效，尤其是接納想法對(duì)于停止窮思竭慮的過(guò)程非常有效。在伊朗也有針對(duì)強(qiáng)迫癥患者的研究[14]，其研究對(duì)象為由DSM-IV診斷為強(qiáng)迫癥的女性患者24例，隨機(jī)分為正念干預(yù)組和無(wú)干預(yù)的對(duì)照組，Y-BOCS的測(cè)量結(jié)果表明干預(yù)組和對(duì)照組相比，強(qiáng)迫癥狀有改善，同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)正念能夠幫助減少檢查、猶豫等強(qiáng)迫習(xí)慣。2014年Külz AK等[15]將128例經(jīng)CBT治療后仍有殘留癥狀的強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分為兩組，接受MBCT干預(yù)或心理教育，這個(gè)將持續(xù)12個(gè)月的隨訪研究還在進(jìn)行中，其研究結(jié)果令人期待。同時(shí)還有一項(xiàng)正在進(jìn)行中的研究，是由 Strauss C等[16]在2015年將正念與傳統(tǒng)療法ERP相結(jié)合(Mindfulness-based exposure and response prevention，MB-ERP)，將40例符合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分入ERP組和MB-ERP組的項(xiàng)目。

2.1.4 質(zhì)性研究 除了量化研究，2012年Herten-stein E等[17]對(duì)于一組接受MBCT治療的強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行了質(zhì)性研究，更加深入地探討了正念干預(yù)對(duì)于強(qiáng)迫癥治療可能的療效機(jī)制。2016年Sguazzin CMG等[18]對(duì)32例有殘留癥狀的強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行了8周的MBCT干預(yù)，患者報(bào)告的分析表明其強(qiáng)迫癥狀有不同程度的減輕，生活質(zhì)量得到了提高。

2.2 正念干預(yù)應(yīng)用于強(qiáng)迫癥的療效 從已有的研究結(jié)果來(lái)看，正念干預(yù)對(duì)于強(qiáng)迫癥狀的減輕是有療效的，量化研究前后測(cè)以及隨訪的數(shù)據(jù)結(jié)果提供了可靠的依據(jù)。除了國(guó)外的研究，2011年劉興華等[19]通過(guò)多基線個(gè)案設(shè)計(jì)，以正念為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為療法對(duì)強(qiáng)迫癥進(jìn)行了干預(yù)研究，東振明等[20]對(duì)于9例強(qiáng)迫癥采用正念體悟療法的研究都表明正念干預(yù)對(duì)強(qiáng)迫癥的治療應(yīng)用在國(guó)內(nèi)有著同樣的適用性。

同時(shí)，強(qiáng)迫癥也與生活質(zhì)量的降低和極度痛苦緊密聯(lián)系，所以對(duì)于強(qiáng)迫癥來(lái)說(shuō)，治療效果不只是癥狀的減輕，也體現(xiàn)在生活質(zhì)量的提高上。已有研究中大多提到了正念干預(yù)對(duì)于強(qiáng)迫癥患者生活質(zhì)量的改善[21]，但是還未有對(duì)于生活質(zhì)量進(jìn)一步的量化研究結(jié)果。

但是以上提到的大部分研究，都是采用結(jié)合正念技術(shù)的各種療法作為干預(yù)，即便患者報(bào)告顯示正念在干預(yù)中的重要作用，但并不能確切說(shuō)明正念技術(shù)在干預(yù)中對(duì)強(qiáng)迫癥的改善程度與影響內(nèi)容。對(duì)此，開(kāi)始有研究者將正念干預(yù)與其他干預(yù)方法進(jìn)行對(duì)比研究。Wilkinson-Tough M等[22]在2010年采用個(gè)案的時(shí)間序列設(shè)計(jì)來(lái)探討正念訓(xùn)練和放松訓(xùn)練之間的影響差異。研究過(guò)程為初始2周的無(wú)干預(yù)監(jiān)測(cè)階段，2～3周的放松訓(xùn)練階段(控制正念干預(yù)的非特定影響因素)，以及6次個(gè)體正念干預(yù)。結(jié)果參與研究的3例被試的Y-BOCS分?jǐn)?shù)在正念干預(yù)后比基線階段降低，其中2名被試在正念干預(yù)階段后的分?jǐn)?shù)比放松階段后的分?jǐn)?shù)降低，以及2名被試在干預(yù)后2個(gè)月的隨訪中也報(bào)告了正念對(duì)于自己想法與行為混淆、思維抑制等方面有明顯改善。這表明排除其他因素，正念干預(yù)對(duì)強(qiáng)迫癥癥狀減輕的療效還是顯著的。

2.3 正念干預(yù)應(yīng)用于強(qiáng)迫癥的機(jī)制探討 關(guān)于正念干預(yù)對(duì)于強(qiáng)迫癥的改變機(jī)制，各項(xiàng)研究中都有一定的分析與探討。普遍認(rèn)為參與體驗(yàn)而不是回避體驗(yàn)，不執(zhí)著于想法，對(duì)當(dāng)下的體驗(yàn)與感受，以及創(chuàng)造一種能夠重新評(píng)估自己體驗(yàn)的環(huán)境是正念干預(yù)對(duì)強(qiáng)迫癥起作用的主要部分。

認(rèn)知的改變是一種主要的觀點(diǎn)。強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為理論[23]認(rèn)為，引發(fā)和維持強(qiáng)迫癥的主要因素為功能失調(diào)性信念(dysfunctional beliefs)、中和行為(neutralization) 和應(yīng)對(duì)策略(coping strategies)，包括夸大危險(xiǎn)發(fā)生的可能性、后果的嚴(yán)重性及責(zé)任感；不能忍受不確定性及完美主義；控制欲強(qiáng)；思想與行動(dòng)融合(thought-action fusion，TAF)。Fairfax H[24]正念干預(yù)幫助強(qiáng)迫癥患者改變了認(rèn)知模型，即覺(jué)察自己的當(dāng)下體驗(yàn)，包括不愉悅和不想要的強(qiáng)迫思維，鼓勵(lì)患者以不評(píng)判的態(tài)度接納，減少控制欲望，接受不確定和不完美，從而以合適的行為代替過(guò)去的回避、抑制的應(yīng)對(duì)方式。而Wilkinson-Tough M等[22]發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過(guò)正念干預(yù)減少了思維抑制的癥狀，改善了強(qiáng)迫癥患者思維與行為混淆的狀態(tài)，即讓他們明白想法并不是事實(shí)。這一點(diǎn)對(duì)于強(qiáng)迫癥患者來(lái)說(shuō)十分重要，因?yàn)檎J(rèn)為想法是重要的，并且會(huì)導(dǎo)致事物的真實(shí)發(fā)生，即思想與行為融合是強(qiáng)迫癥的主要維持信念。

此外Teasdale JD等[25]還提出了鑒別激活假說(shuō)(Differential Activation Hypothesis，DAH)，這是針對(duì)正念干預(yù)對(duì)抑郁癥的作用機(jī)制而提出的假設(shè)，認(rèn)為正念能夠幫助患者覺(jué)察并定義自己瞬時(shí)的消極情緒，中斷這個(gè)過(guò)程并做出不同的反應(yīng)，也就是通過(guò)正念的化解與去中心來(lái)避免陷入“漩渦”。這樣的影響過(guò)程也同樣適用于強(qiáng)迫癥，例如思維反芻、威脅監(jiān)控過(guò)程的覺(jué)察與改變，也就是強(qiáng)迫癥在強(qiáng)迫思維發(fā)生時(shí)可以覺(jué)察到自己確切的想法與信念，及時(shí)中斷并采取與強(qiáng)迫行為不同的方式來(lái)做出改變。這個(gè)假設(shè)的根本觀點(diǎn)在于，正念干預(yù)對(duì)于患者的改變并不在于認(rèn)知內(nèi)容，而在于和思維的關(guān)系，對(duì)強(qiáng)迫癥患者來(lái)說(shuō)就是覺(jué)察和接納強(qiáng)迫思維，并且將覺(jué)知帶入自己的日常生活，發(fā)現(xiàn)自己想要通過(guò)強(qiáng)迫行為緩解焦慮的傾向，并反應(yīng)以更適當(dāng)與積極的行為模式來(lái)做出改變。

除了心理機(jī)制，研究表明正念干預(yù)在腦機(jī)制上主要是與額區(qū)θ波、枕區(qū)γ波、事件相關(guān)電位P300成分的變化，以及扣帶回、前額葉、腦島等腦區(qū)的結(jié)構(gòu)改變與功能激活有關(guān)[26]。但是針對(duì)強(qiáng)迫癥，正念干預(yù)帶來(lái)的生理機(jī)制變化還沒(méi)有明確的研究。

3 不足與展望

根據(jù)已有研究的討論與分析，正念干預(yù)對(duì)強(qiáng)迫癥的治療理論仍在不斷的完善當(dāng)中，但是大多數(shù)的理論基礎(chǔ)還比較薄弱，尤其是其影響機(jī)制，還缺乏更可靠的研究支持。

雖然近十年來(lái)，正念干預(yù)對(duì)強(qiáng)迫癥應(yīng)用的實(shí)證研究越來(lái)越多，但大部分還處于探索的階段，研究方法簡(jiǎn)單，樣本量較小。并且由于基于正念的干預(yù)大多結(jié)合了其他例如CBT、ERP的基礎(chǔ)治療方法，所以很難完全區(qū)分出正念干預(yù)在整個(gè)治療中所占比例，以及它和傳統(tǒng)的CBT等療法之間的優(yōu)勢(shì)與差異。例如Potter K等[27]在2017年的一項(xiàng)質(zhì)性研究中的結(jié)果表明，接受正念干預(yù)的強(qiáng)迫癥患者認(rèn)為正念干預(yù)是一種有效而健康的方式，但并不確定單一使用正念干預(yù)是否會(huì)有療效。因此今后的研究可以增加樣本量與隨訪的時(shí)間，并且將正念干預(yù)與其他傳統(tǒng)治療方法有更多的對(duì)照研究，以探明正念干預(yù)的確切療效。

同時(shí)目前的研究大多針對(duì)強(qiáng)迫癥狀的測(cè)量與分析，而強(qiáng)迫癥患者的生活質(zhì)量情況與生理改變也是需要去關(guān)注的很重要的方面。因此今后的研究可以通過(guò)fMRI和血液分析，從腦影像、遺傳等生理指標(biāo)，以及生活質(zhì)量這一部分的指標(biāo)，對(duì)正念干預(yù)的療效以及強(qiáng)迫癥患者的改變機(jī)制有更進(jìn)一步的探索。