聯合經鼻-經肛腸梗阻導管治療胃腸癌術后麻痹性腸梗阻的護理體會

周李娜， 潘欣欣， 王艷梅， 朱莉娟， 張悅敏， 蔡曉燕

麻痹性腸梗阻是由于腸動力障礙，內容物無法排出的一種腸梗阻［1］。多繼發于腹腔嚴重感染，大手術后，尤其是年老體弱人群，極易出現水電解質、酸堿平衡紊亂，腹部手術切口哆開等嚴重并發癥［2］。麻痹性腸梗阻病情復雜多變，嚴重者可導致死亡。目前治療一般采用綜合性非手術措施，治療原則以改善和恢復腸道動力、緩解臨床癥狀、減少并發癥，并糾正營養不良及水電解質失衡等為主［3］。目前臨床應用的經鼻插入型腸梗阻導管，可以有效吸引患者梗阻近端的梗阻物［4］，但其應用范圍有限，僅對梗阻近端的減壓效果較好［5］，對小腸深部的減壓引流效果有限，而經肛型腸梗導管可以有效彌補該缺陷［6］。本研究采用兩種導管聯合應用驗證其解除梗阻效果，觀察患者轉歸及預后情況。我院對10例術后麻痹性腸梗阻患者行聯合經鼻-經肛腸梗阻導管治療，治療過程中置管良好，送管順利，導管引流通暢，無并發癥發生。現將護理體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入2012年5月—2016年5月在我院收治術后麻痹性腸梗阻患者10例。均是明確診斷，排除絞窄性腸梗阻及有內鏡檢查禁忌證者。其中男6例，女4例，年齡55～88歲，平均71.5歲；大腸癌術后麻痹梗阻7例，胃癌切除術后3例。臨床表現：所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹、停止排氣排便。腹部檢查有不同程度腹壁腸型和腹部壓痛、腸鳴音減弱或消失，X線檢查有大小不等的液氣平面。

1.2 置管方法

采用大連庫利公司生產的CLINY經鼻腸梗阻導管和經肛腸梗阻導管置管，所有患者均由醫師在X線或內鏡下邊確認邊進行。

1.3 結果

本組10例患者應用聯合經鼻-經肛腸梗阻導管治療并經過細心專業護理，所有患者麻痹性腸梗阻癥狀均有不同程度緩解，梗阻解除時間為5～12 d，無并發癥發生。其中8例癥狀完全消失，1周左右拔除導管；2例癥狀改善轉保守治療。對所有患者進行電話隨訪，出院1年內每3個月隨訪1次，其中半年后復發1例，再次進行腸梗阻導管置入治療后緩解。

2 護理

2.1 心理護理

兩種導管同時置入后對所有患者都有不同程度的不適和疼痛感，給患者生理、心理造成雙重影響，本研究中10例患者均感覺明顯不適，其中咽喉腫痛6例，肛門處異物感8例。護士要及時關注患者的心理變化，熱情、誠懇地給予解釋和相關知識的宣傳教育，讓患者充分了解聯合經鼻-經肛腸梗阻導管治療減壓的操作流程及導管維護知識重要性，告知患者留置導管的時間，以減少患者因對疾病的嚴重程度和治療意義不了解而產生恐懼、抑郁等不良情緒。

2.2 一般護理

本次研究設有腸梗阻專科護士，置管后3 d內每小時對患者巡視，進行常規的生命體征監測。使用復方醋酸氯己定漱口液漱口及擦拭口唇，有效減少了口腔異味和肺部感染發生。針對因置管而導致咽喉不適者，輕者給予0.9%NaCl溶液5 mL+吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g+布地奈德混懸液1 mg進行霧化吸入，嚴重者立即通知醫師調整導管固定方向。

2.3 體位護理

腸梗阻導管置入期間不直接取坐臥位，而應采用半坐側臥位，可以有效避免氣囊壓迫、導管扭曲，有利于保持引流通暢。每2小時協助患者翻身，健康狀態良好的患者鼓勵其在床上進行輕微抬臀活動，每日4～6次，每次5～10 min，活動期間注意保護導管。應用壓瘡危險因素評估表進行全面評估，本研究發現經肛腸梗阻導管固定導致肛周皮膚破損有1例，采用金霉素眼膏涂敷破損處，7 d后愈合。

2.4 導管護理

2.4.1 經鼻腸梗阻導管 使用3 cm×4 cm的膠布將導管固定于耳廓，鼻孔與耳廓間要留有足夠長度（10～20 cm）［7］，腸梗阻導管鼻翼處不予固定，以利于腸梗阻導管借助前端的重力隨腸蠕動向下滑動。第1次置管后用筆在導管上做標記，以便及時觀察導管鼻腔外的長度和了解導管是否深入或脫出。及時傾倒引流液并記錄，防止引流液過多、過重引起導管脫出。專科護士每2小時將導管插入10 cm，以利于腸梗阻導管更快更有效到達梗阻部位起到減壓效果。盡量使用導管本身附帶的塞子夾閉管道或開放導管，禁忌用止血鉗等銳器夾閉管道，以防止管壁斷裂，本研究中發生過1例因使用止血鉗導致導管斷裂。

2.4.2 經肛腸梗阻導管 ①導管固定：對于經肛腸梗阻導管固定少有文獻報道，我科采用紗布繃帶固定法，使用2條長度適合的紗布繃帶，在導管近肛門3 cm處打結，然后分別固定于患者的兩側大腿根部，松緊以深入1指為宜。這樣不僅保證了導管在體內有一定的游離度，并且牢固、舒適。繃帶一旦遇糞便污染或松脫時應及時更換，重新固定。護士仔細觀察導管外露肛門處，做好標記，防止導管脫出或深入，指導患者及家屬如何保護導管，防止導管在翻身、床上活動時牽拉和移位，盡量采用右側臥位或斜坡臥位，以減少對氣囊的壓迫，避免導管扭曲或折疊［8］。②沖洗護理：患者采用0.9%NaCl溶液間歇沖洗和低負壓吸引。考慮患者術后疼痛，故沖洗液選取37～40℃0.9%NaCl溶液，同時在沖洗過程中注意觀察引流液的色、量和性狀，特別要詳細記錄沖洗液的注入量和引流液的引出量，以患者耐受量及速度為宜。沖洗時要動作輕柔，轉動腸梗阻導管，留有一定的間隔，讓沖洗液在腸道內分布均勻，以保證治療更有效。

2.5 并發癥預防護理

2.5.1 腹部并發癥護理 置管過程中的操作不當、經導管注入藥物過量、腸道疾病發生變化，都可導致腸穿孔、出血、壞死，應密切觀察腹部體征［9］。尤其兩種導管聯合置入時護理人員要加強對患者的巡視和詢問，密切觀察患者的病情變化。每小時觀察記錄患者腹部癥狀、體征，詢問患者的自我感覺，有無腹痛及進行性腹脹，每天測量腹圍并記錄，聽診腸鳴音，配合做好X線等檢查。

2.5.2 代謝性并發癥護理 麻痹性腸梗阻患者存在著水、電解質、微量元素的異常，酸堿平衡紊亂。護理上要注意觀察患者尿量、糞便顏色及形狀，測體重、血漿白蛋白、生化、電解質等，及時觀察營養支持效果，放置營養不足或營養過剩及代謝并發癥的發生，所有患者在治療周期內均未出現代謝性并發癥。

3 討論

術后麻痹性腸梗阻是多種影響因素導致腸道蠕動功能減退或消失，不能推動腸內容物通過，從而導致胃腸動力紊亂，伴有腸道梗阻的癥狀及體征，但不存在機械性阻塞［10］。但由于腸道積氣、積液可引起腸管膨脹、壓力升高，導致腸壁缺血，可能引起腹腔間室綜合征，甚至引起全身多臟器功能衰竭［2］。因此，及時有效的胃腸減壓尤為重要，不僅可以減少并發癥的發生，還有利于糾正術后患者的營養不良和水電平衡［11］。但其前提是必須具備充足的置管深度，對腸內梗阻物有效吸引并清除，才能有效解除梗阻狀況［12］。

減輕患者心理不良反應，增強患者治愈信心，對于提高患者的配合，提高治療效果十分重要［13］，本次研究中針對患者的不良情緒給予心理護理，尤其讓患者充分了解聯合經鼻-經肛腸梗阻導管治療的意義和留置導管的時間，有效地增強患者的治療信心，效果良好。其次，術后體位正確擺放對于患者病情恢復，保持導管引流的有效性，預防并發癥具有重要意義，本次研究所有患者均采用半坐側臥位，不僅有利于活動，有效促進胃腸蠕動，更有利于保護導管引流通暢有效。同時，導管護理的舒適性和有效性是保證治療成功的關鍵，對經鼻腸梗阻導管均采用耳垂導管固定方法，并與鼻孔之間留取足夠長度，有利于借助重力作用到達梗阻部位。對經肛腸梗導管，我科創新性采用紗布繃帶固定法，得到了醫患的一致滿意，不僅保證了導管在體內有一定的游離度，并且牢固、舒適。在本研究中出現1例使用止血鉗夾斷導管的狀況，因此在導管固定中避免采用銳器夾閉。在導管置入期間，專科護士要密切觀察病情，預防相關并發癥的發生，有效避免患者病情的加重。

近年來，經鼻腸梗阻導管在解除腸梗阻中的應用越來越廣泛，已經成為一種主要的非手術的療法，它利用重力作用接近或者達到腸梗阻的近端，通過不斷吸出梗阻物，從而達到接觸梗阻的效果。不僅對高位的腸梗阻具有良好的解壓效果，對于部分低位或結腸梗阻也有一定解壓效果［12］，同時可以有效避免術后腸道粘連，預防效果較為突出，避免了再次手術的風險，有效減輕患者痛苦。康春博等［14］采用日本引進的DNT在解除急性麻痹性腸梗阻，效果良好，DNT置管長度可以有效滿足對解除低位梗阻的需求，同時具備更高的引流效率，是一種較為安全的引流方式，并且能夠加快腸道功能恢復，但其費用昂貴，臨床應用受限，并且僅適用于短期胃腸功能能夠恢復的患者，長期應用則會帶來再次手術風險［15］。本研究充分考慮經鼻腸梗阻導管對解除較低位置腸梗阻的不足，聯合應用經肛腸梗阻導管，其對于解除低位梗阻效果良好，操作較為簡便，安全可靠，對于腸道壓迫性較小，利于引流，對于降低術后腹部感染和傷口吻合口瘺，可以快速清除消化道內的細胞與毒素，減輕其對腸道的麻痹作用。同時還能加快解除腸梗阻造成的腸內壓增高，兩者形成優勢互補［16］，值得在臨床中推廣應用。

聯合經鼻-經肛腸梗阻導管治療麻痹性腸梗阻作用顯著。兩種導管同時置入對護理也提出了更高的要求，而一系列的基礎護理、導管護理、安全護理、并發癥觀察以及健康宣教等綜合護理措施是保證治療成功的關鍵。腸梗阻導管的聯合治療和護理顯著改善了患者的生活質量，甚至挽救了患者的生命，值得在臨床工作中進一步推廣和應用。