從升陽散火湯淺析李東垣的治療思想

李玲玲，馬素亞，程 丹，李鑫潔，魯 藝

（北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029）

金元四大醫家之一李東垣，名杲，字明之，晚號東垣老人，補土派創始人，其對于脾胃的研究不僅承襲了黃帝內經中有關脾胃的精髓，而且開創了內傷學說。對后世醫家產生了深遠的影響，升陽散火湯為其代表方之一[1]。升陽散火湯出自《內外傷辨惑論》主治男子婦人四肢發熱、肌熱、筋痹熱、骨髓中熱、發困、熱如燎，捫之烙手。同時也載于《脾胃論》中。在《蘭氏密藏》和《東垣試效方》中更名為柴胡升麻湯。升陽散火湯方藥組成：生甘草（二錢）、防風（二錢五分）、炙甘草（三錢）、升麻、葛根、獨活、白芍、羌活、人參（各五錢）、柴胡（八錢） 。主治中焦火郁。癥見：脘腹脹滿，不思飲食，少氣懶言。心中煩悶，高熱反復不退。或自覺身熱，口鼻出氣熱但體溫升高不明顯者。

1 升陽散火湯的病因病機

本病的病因病機為：脾胃氣虛，氣機升降失常 ,運化無力，清陽不升濁陰不降，郁于脾土而發熱。脾主四肢，而見四肢發困，肌熱，熱如火燎于肌膚等證。

本方名為升陽散火湯，其散重點在于發散。柴胡為發散少陽之火，升麻和葛根發陽明之火，羌活防風可發太陽之火，獨活可發少陽之火，故其散之意在發散諸經之郁火。[2]柴胡為君有利于疏泄氣機，促進脾胃和降。又加之防風、升麻、葛根、羌活等大量風升類藥物諸藥味薄氣輕而上行可升舉其陽，使三焦暢，將中焦郁火一并發之。然而本病的根本在于脾胃虛弱，以人參、甘草針對氣虛無力升浮可以補發脾氣，以防舍本求末。體現了李氏治病求本的思想。芍藥、甘草可以酸甘化陰起佐使之用，健脾和中。同時人參、甘草、芍藥可防止風升類藥物的升散太過而傷正氣。可見李氏在臨床治療的過程中配方周全，思維縝密。重視補益脾胃，善用風升類藥物，擁有獨特的升清陽的理論。

2 臨床應用

升陽散火湯的對應證中脾胃受損為非常重要的原因，患者多出現食欲不振，食少便溏，舌體淡胖，四肢乏力，脈沉細。因情志不遂最易化火，本病的發作常與情志因素有關。升陽散火湯對于發熱尤其是對肌熱，頭面五官諸疾之郁熱，長期低熱療效顯著[3]。慢性疲勞綜合征CES屬于中醫內傷發熱、郁熱等范疇，屬于升陽散火湯證，結果表明，可以顯著改善CES的癥狀和抑郁狀態[4]。現代文獻報道，該方可治療由于脾胃氣虛或濕氣下流，導致郁而生熱引起的白細胞減少、慢性咽炎、頑固性口腔潰瘍、小兒過敏性紫癜性腎炎、頑固性低熱、糖尿病周圍神經病變[5-12]等疾病。部分月經失調、排卵功能障礙患者存在“郁熱”的狀況[13]，臨證合用升陽散火湯能起到事半功倍、立竿見影的效果。升陽散火湯的適應癥不可局限于西醫病名，凡是脾胃虛弱而內生郁火者，均可隨證加減。

3 李東垣的臨床治療思想

3.1 學術背景 李東垣生于戰亂紛爭的年代，內傷脾胃，勞倦所傷十分普遍[14]，李東垣提出了治療脾胃病的方法，補脾胃，升清陽，瀉陰火的學術思想而創造的升陽散火湯。經過長期的臨床實踐，驗證完善。李氏治療脾胃內傷諸病總的治法為“補其中，升其陽，甘寒以瀉其陰火”。

3.2 學術思想 李東垣在秉承了黃帝內經中有關脾胃的精華和其師張元素的“臟腑辨證”的基礎上，經臨床實踐形成獨特的內傷理論。其核心就是強調脾胃在人體疾病產生發展中的作用。提出“胃氣下溜,五臟氣皆亂”，這是李杲闡發脾胃內傷的核心內容，即脾胃內傷為百病之源。脾胃的吸收消化功能減退，導致人的正常生理需求的物質得不到滿足而進一步影響全身器官的功能。李杲在前人的基礎上提出：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之” 即脾胃為元氣的根本，元氣的充足要靠胃氣的滋養。在脾胃為氣機升降之樞紐的功能上，李東垣更注意強調的是脾氣的升發。認為脾氣升發，才可以將精微物質運輸到全身滋養元氣。元氣可充沛，陰火可潛藏為少火。

他認為人身諸氣莫不由胃氣所化，其所稱由胃氣所化的元氣，不僅指先天之精氣，實也概括了陰陽氣血，因此他指出：“脾胃為氣血陰陽之根蒂也”[15]。 他的學術思想主要可以概括為補脾胃，升清陽，瀉陰火。具體如下：

3.2.1 補脾胃 脾胃為后天之本，氣血生化之源。李東垣非常重視脾胃受損在人體疾病產生過程中的重要作用 。脾胃學說的理論核心是“升降沉浮”，清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生?脹。只有脾氣能夠正常的升發，清氣才可上升滋養清竅，人體氣機的升降出入才可正常。同時脾氣正常可將人體產生的糟粕及時排出體外。提出“脾胃虛則九竅不通”“胃虛則臟腑經絡皆無所受氣而俱病。”等學術論點。并指出脾胃養生要順應四時之氣，少陽春生之氣。由于脾胃內傷病癥，病程需調理，用藥不應急于求成，切勿攻伐以免徒傷人體正氣，應時刻注意保護脾胃。

3.2.2 升清陽 李氏升脾陽的學術思想與其師葉天士的胃陰學說相結合最終形成了脾胃學。外感和內傷兩者在病變過程中都有陽氣的改變，前者為陽氣的郁閉后者則為中陽的不足，一虛一實。李氏治療方劑中，風藥是不可缺少的。體現了風藥不僅可以走躥肌表，還可助脾陽的升發。

觀李東垣治內傷熱中證之法，不外乎以補氣升陽、甘溫除熱為本，以瀉火、散火為標，陽氣升則陰火潛而熱自退。凡內傷氣虛發熱證者，運用此法確有奇效[16]除本文所述李氏的升陽散火還有升陽益氣、升陽健脾、升陽止瀉、升陽解郁、升陽解表、升陽祛濕、升陽止痛、升陽通便九大治法，簡稱“升陽九法”[17]但這九種升陽方法中均會使用風升類。

在其善用風藥的同時還注意藥物的引經作用以達到事半功倍的效果。其最擅長使用的升麻和柴胡[18]。柴胡為足少陽經之引經藥，柴胡疏肝行氣，幫助脾胃調節升降功能，助清陽上升，濁陰下降。李東垣說：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄、腸癖不一而起。”認為膽氣的升發對于脾胃氣機升降功能正常與否起到非常重要的作用。升麻為足陽明胃經的引經藥，張元素明確提出補益脾胃用藥時，應加升麻引經。可直接升發脾胃之清陽，只有脾胃之清陽上升，元氣得復，脾胃的生理功能才可恢復，水谷精微和病理產物才得以運化。郁火得以消除，但在藥物使用過程中應注意風升類藥物易升散太過而耗傷正氣，要注意藥量，且中病即止。

3.2.3 瀉陰火 火是陽邪，但是加之陰字卻又讓人疑惑而東垣又未對其做過具體明確的闡釋，后人對此有著諸多爭議。研究陰火應該將東垣原著中的所有內容綜合分析，否則很容易產生片面性的理解，有醫家認為，陰火就是脾胃氣虛之火，將升陽散火湯的發熱理解成氣虛發熱[19]，但筆者認為，陰火不應僅僅局限于脾胃氣虛之火，其范圍應該更加廣泛。脾胃虛弱，運化失常郁而發熱則為其最常見的病因，臨床表現患者的脾胃虛弱癥狀明顯。郁熱為陰火的表現形式可為情志不暢之郁火或脾胃氣虛升降失職之郁火，或脾胃運化失常濕濁內蘊之郁火。在用藥方面，東垣不僅使用補脾胃，清虛熱類藥物，還使用大量柴胡、升麻、葛根等疏肝行氣，助陽氣升舉類藥物。《脾胃論·脾胃勝衰論》：“瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發散于陽分，而令走九竅也。”此種用藥方法為東垣的創新之一。

臨床表現陰火多有因虛致實，虛實夾雜，脾胃虛弱為前提，元氣不榮臟腑功能失調，加之郁熱、濕熱，情志內郁之實證[20]。臨床使用應該辨證加減，使用升陽散火湯治療郁火，以達到最佳療效。

4 結語

升陽散火湯癥為脾胃氣虛運化無力而導致的元氣無以化生，濕濁等病理產物停聚，郁而發熱，耗散元氣造成惡性循環，即因虛致郁。脾胃氣虛為此病的根本病因，如果只看重外在表現忽略內在病因，一味用清熱苦寒之品則會進一步損傷脾胃，不僅使病人得不到恰當的治療，而且會增加病人的痛苦。所以在此類病癥中抓住脾胃虛弱而生郁火這一疾病的實質，是十分重要的。同時李氏將風藥運用于脾胃虛弱的各種內傷雜病，在治療過程中對于脾胃的重視和補養，仍有重要的臨床意義，值得深入研究和探討。