四指推法聯合刺絡拔罐治療膝關節骨性關節炎

袁立宇，姜姝姝

（1.江蘇省第二中醫院推拿科，南京 210017；2.南京市中醫院治未病科，南京 210001）

關鍵字：膝關節骨性關節炎；四指推法；刺絡拔罐；隨機對照試驗

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性疾病，臨床較為常見，多發于中老年齡段。主要癥狀為膝關節疼痛、僵硬和活動受限[1-2]。目前學術界主流觀點認為：膝關節骨性關節炎的發病是由于膝關節包括關節囊、滑膜等在內的軟組織結構出現慢性無菌性炎癥[3]。其致病機理或與患膝軟骨和與其緊密相連的骨質自身修復功能出現紊亂，導致局部過度增生有關[4]。本病目前尚無學術界公認的顯效療法，臨床上多采取對癥治療。筆者從祖國傳統醫學中汲取經驗，采用四指推法聯合刺絡放血治療膝關節骨性關節炎，取得了一定效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本次臨床研究的所有病例資料均來源于2016年1月－2017年5月間江蘇省第二中醫院推拿科門診就診的膝關節骨性關節炎患者。按照就診順序將所有患者依次編號。以密閉信封抽簽法將全部患者隨機分組。對照組（34人）與治療組（34人）。經統計學分析，2組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 一般資料比較

1.2 診斷標準 參考美國風濕病協會（ACR）于1995年制定的膝關節骨性關節炎診斷標準[5]。

2 治療方法

治療組采用四指推法聯合刺絡拔罐治療，對照組行四指推法配合口服塞來昔布治療。

2.1 四指推法組方[6]1）患者選取仰臥體位，膝下置一墊。操作者以四指推法作用于患膝周圍股四頭肌，著重刺激血海、梁丘、鶴頂。操作5 min。2）操作者彈撥患膝內、外側副韌帶和髕韌帶，主要刺激內膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉。操作5 min。內膝眼—犢鼻、陰陵泉—陽陵泉、曲泉—膝陽關、血海—梁丘、鶴頂—委中。3）患者選取俯臥位。操作者以四指推法作用于患肢比目魚肌、腓腸肌。重點刺激委中、承山。操作5 min。4）患者選取仰臥位。操作者一手扶于患膝髕骨上方，一手托住患肢跟腱，做屈膝搖法。重點操作膝關節的旋內、旋外和屈伸動作，操作3 min。5）操作者以小魚際擦法擦患膝周圍股四頭肌和內、外側副韌帶、髕韌帶，以局部透熱為度。

療程：上述步驟每日操作1次，每次治療間隔1～2 d。7次為1療程，共治療2個療程。

2.2 刺絡拔罐治療 取穴：內膝眼、犢鼻、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關、曲泉。操作：患處皮膚以75%乙醇常規消毒。操作者左手將穴位局部皮膚捏提起約1 cm，右手持三棱針迅速刺入0.5～0.8 cm。將三棱針拔出后，立即在刺入部位皮膚上以閃火法吸拔火罐，留罐10 min。起罐后用一次性無菌棉球擦拭局部，以75%乙醇消毒后，覆蓋創可貼。每次治療取3個穴位，次回治療避開前次取穴部位。療程：于每次推拿治療后行刺絡拔罐，共治療14次。

2.3 口服西藥治療 塞來昔布（西樂葆膠囊，輝瑞制藥有限公司生產）。1次/d，每次200 mg，飯后服用。于推拿治療當日服用，共服用14次。

3 療效觀察

以填寫西安大略與麥克馬斯特大學（WOMAC）量表[7]獲取積分的形式，評定膝關節功能。數據處理采用尼莫地平法。公式：治療指數=[(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)÷治療前癥狀積分]×100%。療效評定辦法參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]。顯效：治療指數≥70%；有效：治療指數≥30%＜70%；無效：治療指數＜30%。

用SPSS19.0軟件分析試驗數據。計量資料數據以均數±標準差（x± s ）表示，使用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料用Wilcoxon秩和檢驗。

3.1 2組患者治療前后WOMAC積分比較 見表2。經檢驗：治療前2組患者積分差異無統計學意義（P＞0.05），可認為所有樣本具有可比性，是來源于同一個體。治療后積分，對照組與治療組均下降，差異具有統計學意義（P＜0.05），治療后治療組積分低于對照組（P＜0.05），表明2種治療方法均存在治療效果，且治療組療效優于對照組。

表2 2組患者治療前后WOMAC積分比較（x± s ） 分

3.2 2組總體療效比較 見表3。

表3 2組總體療效比較（n = 34） 例（%）

組間等級資料經檢驗：P＜0.05（Wilcoxon秩和檢驗）。治療組和對照組平均秩次分別為30.88和38.12，秩和分別為1 050和1 296。本次檢驗中，排序規則為由顯效到無效，療效等級優劣反比于平均秩次數值，故可認為治療組療效優于對照組。

4 討論

現代醫學認為：膝關節骨性關節炎的發病主要與軟骨細胞、軟骨下骨和細胞外基質三者的降解-合成偶聯失衡有關，其病理表現多為軟骨變性、軟骨下骨骨質改變和骨贅形成[9-10]。膝關節骨性關節炎的病理變化過程進展較為緩慢，從膝關節出現病理變化到表現出明顯的臨床特征，其癥狀可隱匿十年以上[11]。在醫療水平不斷發展的今天，社會人口老齡化問題越發嚴重。以膝關節骨性關節炎為代表的退行性疾病給社會造成的經濟負擔和生產力影響不斷加重[12]。研究切實有效的膝關節骨性關節炎治療方法具有非常重要的社會意義。中醫治療膝關節骨性關節炎的歷史由來已久。本病在古時一般以“骨痹”[13]“痿證”記載，而其后關于“歷節”“鶴膝風”等病的描述亦可看做膝關節骨性關節炎的癥。《素問》有云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，精辟地總結了膝關節骨性關節炎發病的外在因素。《張氏醫通》載：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者”，進一步闡述了發病的內因。《類證治裁》對本病的病因病機做了系統性總結：“良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為一邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”本病病位在肝腎及筋骨，病性本虛標實。治當于滋補肝腎的基礎上行氣活血，溫經通絡。

推拿屬于中醫學傳統療法，具有“通郁閉之氣”“散郁結之腫”（《醫宗金鑒》）的功效。《素問·舉痛論》云：“按之則血氣散，故按之痛止”“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。”表明推拿可以通過溫經通絡、行氣活血來發揮止痛的作用。關于刺絡放血，《類經》中記載的“放寒”[14]療法即是針對風寒痹證所釆用的刺絡放血技術。現代醫學研究[15-16]表明，推拿和刺絡拔罐均可通過直接或間接刺激關節體表毛細血管和神經末梢，擴張局部血管，提高該處代謝水平。此時內環境中的細胞吞噬和物質交換效應得以增強，可加速細胞吸收營養，修復損傷組織，同時更快地清除細胞因子等炎癥介質，降低骨內高壓[17]。四指推法是江蘇地區主流推拿手法之一，特點為深透柔和，同時柔中帶剛，剛柔并濟。其基本操作方法是以拇指指腹與示、中、環三指指腹相對著力于施術部位，四指協同作往返方向的直線推動，而后拇指和其他三指作相對用力提拿，該手法靈活多變，可根據臨床需要適當增減“推”與“拿”的成分，適用于人體絕大多數位置的推拿操作，尤其擅長處理頸、肩、肘、膝等形狀復雜關節的病變[6]。有研究[18]表明：四指推法具有減少P物質在外周血漿中含量的作用，同時還可以增加人體內β-內啡肽的釋放[19]，這可能是其發揮鎮痛消炎作用的關鍵。關節運動類手法可有效改善膝關節內因病變而畸形的空間結構，同時還能糾正軟組織解剖位置的改變[20]。綜上所述，本研究采用的方法能有效減輕膝關節骨性關節炎癥狀，改善患膝功能，值得在臨床上進一步推廣應用。