軟硬組織增量技術在前牙美學區種植的研究進展

廖 娟綜述，邱麗華，王 悅，王 燕，高 志△審校（.重慶醫科大學附屬第二醫院口腔科，重慶40000；.重慶醫科大學附屬口腔醫院頜面外科，重慶4047）

上頜前牙區通常采用即刻種植縮短治療周期，其最大限度利用骨量，但上頜前牙區唇側常存在生理性凹陷及軟組織菲薄，在行種植手術時容易發生唇側根方穿孔或較大的鄰面間隙（黑三角），其也將面對較高的美學風險甚至導致種植失敗。單純運用即刻種植解決不了此類問題，還需要配合使用引導骨再生技術（GBR），如骨劈開∕牙槽嵴擴張術、外置式植骨、種植體周圍軟組織處理等增量技術達到種植體穩定的骨結合和理想的美學效果，符合近年來提出的以修復體為導向的種植理念。本文就增量技術在上頜前牙種植區域的應用做一綜述。

1 骨組織增量

1.1 保存根壁技術（SST） SST是近年來提出的前牙區種植新技術，指在前牙根尖與牙周無炎癥的情況下，保留前牙唇側部分根壁，保證足夠的水平向骨量和唇側原有的軟組織豐滿度，植入適當的種植體，達到上頜前牙區理想的美學效果和遠期功能。

1.1.1 SST的來源 2010年德國醫生HüRZELER[1]使用該技術進行了動物實驗，通過組織學觀察到保存的根壁仍然附著在頰側牙槽骨的牙周組織上；種植體表面與保留的頰側根壁之間存在新的牙骨質，并且可觀察到在冠部形成新的牙骨質包括了無細胞牙骨質和細胞牙骨質。反向掃描電鏡下可觀察到種植體表面形成骨結合，頰側根壁直接與種植體的氧化層表面接觸，中間無纖維基質。這些表現符合了LINDER等[2]描述的種植體周圍組織的生物學變化。但是要注意在頰側牙槽嵴頂沒有任何骨重建和骨吸收。種植體周圍也無任何炎性反應。2014年SIORMPAS等[3]針對使用該技術的46例患者進行了24～60個月的回顧性研究，達到了100%的成活率。但是其中1例出現牙槽嵴頂重建，可能是因為根壁頂點有微生物的存在，這也提醒我們該技術的敏感性。2015年BAUMER等[4]及其團隊也做了相似的動物實驗，區別在于將頰側根壁在植入種植體之前分成兩部分，目的是讓血凝塊封閉窗口，防止感染，促進愈合，從而形成成熟的牙骨質，認為這可能與拔牙創的愈合相似。該實驗的組織學觀察中也能發現種植體與頰側根壁之間有新的牙骨質形成，頰側根壁與頰側的牙槽骨也有健康的牙周韌帶。不同于以往的是，該實驗中沒有使用釉基質蛋白，也沒有發現新的牙骨質存在，而在此前的病例均使用了釉基質蛋白[5]。所以，在以后的研究中還需要探索釉基質蛋白的作用。2016年在重慶醫科大學附屬第二醫院也應用了該項技術，患者因外傷導致11根折，在經過完善的根管治療后將該技術用于二期治療時通過X?ray片顯示種植體周圍無暗影，根壁存在。BAUMER等[4]在2017年對2009—2010年使用該技術的10例患者進行了回顧性研究，結果顯示，所有的種植體都存活，探診深度小于或等于4 mm，屬于生理性的，沒有觀察到種植體周圍黏膜炎的存在；所有患者種植體頰側角化齦的寬度在3～5 mm，紅色美學區評分平均在12分，是一個比較積極的結果。

1.1.2 SST的優勢與不足 在臨床應用中，SST技術的應用達到了不錯的效果，有穩定的骨結合，解決了唇側水平向估量不足的問題，保證了唇側牙齦的豐滿度及自然的形態、色澤，減輕了患者經濟負擔的同時也縮短了時間，更好地恢復美學區的修復效果。并且可以結合計算機輔助設計與計算機輔助制作（CAD∕CAM）種植導板一起使用，根據器官三維結構重建，確定牙種植區骨的質量，從而確定方案設定種植方位；術中能按設計引導骨鉆鉆骨全過程，動態反饋手術進程，避免損傷需要保存的根壁，侵犯唇及腭側的危險帶，達到更好的美學區修復效果，還可以有效提高該技術的成功率[6]。在臨床中前磨牙區也常常存在頰側骨壁過薄的情況，也可以考慮應用該技術。

目前，SST技術在前牙區即刻種植仍存在一些問題：（1）只有動物實驗的組織學檢查，臨床實驗證據不充分；（2）根片長度問題、厚度問題、牙周韌帶的健康程度及種植體三維方向對該技術的影響；（3）操作時應注意控制預備窩洞的方向和轉速，以免其在術中從牙槽窩中脫落，導致失敗。因此，在以后的臨床應用中還應繼續解決相應的問題，使該技術得到廣泛應用。

1.2 GBR技術 GBR應用于牙槽嵴寬度小于5 mm的患者。術中利用生物屏障膜與植骨材料聯合使用為新骨提供支架。生物屏障膜作為該技術的核心，不僅起著阻擋成纖維細胞長入的作用，還應具備一定的組織親和性和機械強度。臨床上常用的有不可吸收膜和可吸收膜。不可吸收膜常因膜暴露、感染、黏膜裂開等導致成骨失敗[7]，并且再次取出會增加患者不適，已逐漸被可吸收膜取代。隨著材料學、組織工程學的發展，近年來GBR膜出現了以下幾種：靜電紡絲納米纖維薄膜[8]，包含藥物的膜[9]，富含磷酸鈣和生長因子的膜[9]和功能梯度材料的多層膜（FGM）[9]。這幾種膜可根據需要選擇，但是也存在各種問題，例如：FGM抗氧化能力較差[10]、薄膜韌性差、內應力較大[11]。基于此，臨床最常用的還是膠原膜，其組織親和力好，止血、低免疫原性，與成骨細胞更高的接觸水平。

1.3 骨劈開∕骨擠壓技術 當牙槽嵴寬度為4 mm左右時，僅使用GBR技術無法保證種植體的穩定性，需要同時使用骨劈開和骨擠壓技術。尤其上頜骨骨質較疏松，有利于骨劈開和骨擠壓技術的使用。但在骨劈開操作過程中容易造成唇側骨板創傷，眾所周知，創傷是造成骨改建和吸收的重要原因。過度的骨擠壓也會造成鄰近的骨組織壞死，并且在種植體植入過程中也會對周圍骨組織有擠壓作用，最終影響骨結合。雖然有了微創骨劈開骨擠壓器械，但唇腭側骨板小于1 mm或根方有穿孔時，就需要聯合使用GBR技術。李悅等[12]的研究證實，三者聯合使用可達到增加骨量、擴增牙槽嵴水平寬度的效果。也有研究顯示，以患者自身靜脈血為原料的富自體濃縮因子（CGF）可以有效促進局部骨質礦化和血管新生[13]。因此，也可以與GBR技術聯合使用，提高手術的成功率和患者滿意度。

1.4 雙層膜技術 常規GBR技術使用的膠原膜雖然有止血、低免疫原性，與成骨細胞更高的接觸水平等優點，但是支撐作用弱、屏蔽膜易塌陷，影響成骨和唇側軟組織的豐滿度。如果唇側軟組織不夠豐滿，得不到足夠的生理性刺激，牙槽骨會出現廢用性萎縮。在李晴等[14]的研究中，同時使用可吸收膜和不可吸收膜，即植入骨粉后覆蓋鈦膜、鈦釘固定，再將膠原膜覆蓋在鈦膜表面，最后減張縫合。有研究表明，2種膜的聯合使用，即減少了鈦膜的暴露率，推遲其暴露時間，延長了成骨時間，又能形成理想的牙齦組織輪廓。

1.5 外置法植骨 當牙槽突水平向與垂直向骨量不能通過以上幾種方法植入種植體時（牙槽骨厚度小于或等于3 mm，高度小于或等于5 mm）[15]，Onlay植骨是現在臨床常用的技術骨增量技術。2000年，林野等[16]首先在國內報道了該技術的適應證、特點及臨床效果。目前，也有大量的研究報道了其臨床應用效果。

常用的供骨區為下頜骨外斜線、頦部、顱骨外板骨、髂骨及脛骨。下頜骨外斜線處取骨創傷小、植體成活率高、吸收少，對患者的功能及外形未造成影響。但是供骨量有限，單側取骨適用于缺牙間隙小于或等于3個牙單位，水平骨量缺損小于或等于5 mm，垂直向骨量小于或等于3 mm的情況[17]，也可以根據臨床實際情況選擇雙側下頜骨外斜線取骨[18]。頦部則可以取得較大量骨松質與骨皮質，但是植骨塊相對吸收較高，且患者易并發下唇、下前牙，頦部皮膚麻木或感覺異常[19]。因此，臨床常使用超聲骨刀同時在取骨區覆蓋GBR膜避免瘢痕結締組織長入，減小頦部損傷與不適。雖然顱骨為膜性成骨，抗感染力強、易成活、供骨量大及手術切口隱蔽的優點，但是有5%的患者可能發生硬腦膜損傷，因此，患者很難接受該取骨方法。髂骨是軟骨內成骨，取骨術后伴疼痛和跛行，脛骨供骨量小且取骨易骨折，所以下頜骨外斜線為最常用的取骨部位。取骨后修整尖銳邊緣，利于移植骨塊的穩定固定及植骨床的密切貼合。2012年張建等[20]在下頜骨外斜線取骨，制備成根形骨塊治療上頜前牙多顆牙缺失的病例中，達到不錯的修復效果。由于該手術非常精細，過程較復雜，所以，在植骨之前必須進行嚴格的檢查，排除局部與全身禁忌證。術前必要時應給予全身用藥，術后應給予抗生素、鎮痛藥、保護好術區，并嚴密觀察。

2 軟組織增量技術

上頜前牙種植區域主要的軟組織問題包括軟組織垂直高度不足，導致修復體過長與鄰牙不協調，牙間乳頭萎縮出現黑三角，骨量不足導致軟組織塌陷等。常用的處理方法有：局部滑行組織瓣，硬腭游離黏膜移植，硬腭結締組織移植，血管化骨膜?結締組織瓣。

2.1 局部滑行組織瓣 局部滑行組織瓣只適用于即刻種植術中軟組織缺損少作減張縫合時使用，這樣就會破壞牙間乳頭的形態、軟組織形態不良等。如果缺損大則需游離移植腭部軟組織。林野等[21]研究顯示，種植體周圍附著的軟組織寬度小于2 mm時，需要進行硬腭游離黏膜移植，來重建種植體周圍軟組織形態，提升美學效果。一般該技術應用于種植術前或二期種植術前。其優點是：易固定、手術時間短，容易形成規則的受植床，并且貼合面積大、成活率高。但是缺點是：收縮明顯、硬組織缺損、收縮程度似乎更大，軟組織豐滿度并不理想。

2.2 硬腭結締組織游離移植 近年來，硬腭結締組織游離移植被廣泛應用，有報道認為該技術可以有效防止術后牙齦的退縮，避免使用唇側軟組織滑行瓣出現牙間乳頭、附著齦，膜齦聯合線被破壞。林野等[22]研究顯示，結締組織游離移植可有效恢復唇側軟組織豐滿度，有足夠的軟組織量供美學修整。但是在形態逼真程度上不盡人意，還需要使用過度義齒進行誘導。

2.3 血管化骨膜?結締組織瓣 血管化骨膜?結締組織瓣對上頜前牙區的軟組織增量效果比游離組織瓣更好。王群等[23]報道，在血管化骨膜?結締組織瓣方法的基礎上不做唇側垂直松弛切口，并且唇側只做半厚瓣，即改良的血管化骨膜?結締組織瓣，其美學效果理想。骨膜有大量的干細胞和調控因子，具有良好的成骨性能。張俊國等[24]也證明骨膜能刺激成骨，利于骨缺損修復。因此，在上頜前牙區即刻種植時配合使用此方法值得臨床推廣。

3 軟硬組織增量技術的聯合應用

上頜前牙區位置突出，常伴有唇側根部凹陷和骨板菲薄的情況。在外傷，根尖周病、牙周病，正畸力使用不當的情況下會導致牙根唇側骨板的部分或完全缺失。尤其是高位笑線同時具備薄齦生物型的患者，對穩定的美學效果要求更高，修復的難度更大。因此，當患者骨組織和軟組織條件都較差時，常需要聯合使用各種增量技術。引導骨組織再生與骨劈開，骨擠壓技術的聯用，雙層膜技術，外置法植骨及各類軟組織增量技術的運用具有可預測性，能獲得滿意的生理功能和美學效果。保存根側骨壁技術臨床實驗證據不充分，還需要繼續觀察和探索。但是該技術解決了唇側水平向估量不足的問題，保證了唇側牙齦的豐滿度及自然形態和色澤，減輕了患者的經濟負擔，縮短了治療時間，更好地恢復美學區的修復效果，還可以配合CAD∕CAM種植導板一起使用。

為了最大限度地提升美學效果，獲得更好的過渡帶形態和穿齦輪廓，還可以使用臨時修復體來引導和成形種植體周圍軟組織[25]。戴入臨時修復體后，種植體周圍也可得到一定的生理刺激，避免牙齦萎縮。雖然復診頻率增高，但是可以根據患者具體情況及時對穿齦輪廓進行調整，逐漸形成理想的軟組織形態。這樣，就更能準確地指導最終修復體的制作。

綜上所述，上頜前牙美學區要獲得穩定的功能和美學效果，必須有良好的種植體三維位置，術前應準確評估骨量、軟組織量。嚴格把握好各項增量技術的適應證來選擇單獨或聯合使用增量技術，解決患者口腔的功能及美觀問題，提升患者的生活質量。