鼠齒鉗輔助復位彈性髓內釘內固定治療難復性兒童股骨干骨折效果研究

譚興春，陳 滔（重慶市開州區人民醫院骨科 405400）

兒童股骨干骨折大多數為意外傷害引起，屬于兒童常見骨關節損傷，保守治療易發生骨折畸形愈合、肢體功能恢復不良等并發癥，20世紀80年代法國醫師METAIZEAU最先將彈性髓內釘應用于兒童股骨干骨折取得良好治療效果[1]。21世紀初引入我國，目前已廣泛應用于兒童股骨干骨折的治療，積累了豐富的臨床經驗，但仍然必須面對閉合復位植釘失敗的問題。本院采用鼠齒鉗輔助復位AO鈦質彈性髓內釘內固定治療難復性兒童股骨骨折35例，取得良好治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2016年7月本院收治的兒童股骨干骨折閉合復位失敗病例35例作為研究對象，其中男21例，女14例；年齡3.5～12.3歲，平均（6.2±1.4）歲；橫行骨折14例，斜行骨折21例；閉合性骨折19例，GustiloⅠ度開放性骨折16例；致傷因素均為意外事故。本治療實施前均通過患兒家屬同意及醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 預備彈性髓內釘直徑為術前拍攝標準股骨體位DR片股骨干髓腔最窄處寬度的40%，且選擇大于測量值的最小型號，預彎弧度是髓腔最窄處寬度的3倍[2]，弧度的頂點與骨折水平一致，并保持2枚彈性髓內釘直徑、預彎幅度一致[3]。

1.2.2 手術方法 患兒仰臥于可透視手術床，鉛衣保護患兒頸部、軀干及會陰區，首先C型臂透視定位進釘端骨骺及骨折斷端部位，并做好標記，以逆行穿釘為例，在距股骨遠端內外側骨骺1～2 cm做一約0.5 cm小切口，斜行向近端鈍性分離約1 cm直達骨膜，用錐子探明擬置釘點，保持錐子大致與骨面垂直鉆開骨皮質，逐漸傾斜錐子與骨面成45°角[4]，依據術前測量結果選擇彈性髓內釘，按標準預彎髓內釘（弧度頂點在骨折平面），保持2枚髓內釘直徑及預彎幅度一致，把2枚預彎的彈性髓內釘分別經骨皮質開口處插入髓腔，小幅度旋轉推進估計達到骨折平面處暫停，行手法復位骨折斷端，如閉合復位及植釘失敗則在大腿外側近骨折斷端處做約1.0 cm皮膚切口，切開闊筋膜，將止血鉗閉合直接插入直達股骨骨折斷端外側骨質，緊貼骨質適當鈍性分離骨折斷端軟組織，牽引肢體探及遠骨折端，鈍性分離遠骨折斷端軟組織，將止血鉗更換為鼠齒鉗，鉗夾遠骨折斷端，如為斜行骨折可同時鉗夾遠近骨折斷端（勿用暴力，避免發生醫源性骨折），輔助牽引、旋轉肢體復位骨折斷端，通過骨擦感及鼠齒鉗在骨干上下滑動確認是否骨折完全復位，術中再次透視確認復位效果，如復位不佳可增加1～2次透視，并根據透視骨折移位情況加以調整，直到透視確認骨折完全復位后繼續旋進2枚彈性髓內釘（斜行骨折應根據骨折線走行調整彈性髓內釘彎頭方向，避免穿出骨皮質及360°旋轉彈性髓內釘引起兩枚髓內釘在髓腔內纏繞），把2枚髓內釘旋轉推入到根據骨折的具體類型所決定進針的最佳位置，髓內釘頂端不能越過股骨距及近端骨骺，彈性髓內釘在髓腔內同一平面呈反向相似的C型，預彎定點與骨折點相對應，以避免內外翻畸形，達到最好的彈力構型。C臂透視骨折對位對線好，彈性髓內釘在位，骨皮質外1.0～1.5cm處剪斷髓內釘，輕度折彎后埋于軟組織中，沖洗傷口，縫合術畢。

1.2.3 術后處理

1.2.3.1 抗菌藥物使用 按照抗菌藥物使用指導原則選用一、二代頭孢菌素，閉合性骨折使用24 h，GustiloⅠ度開放性股骨干骨折使用72 h；所有患兒手術切口及深部感染。

1.2.3.2 輔助外固定物的使用 彈性髓內釘屬于非堅強髓內固定，且兒童自制力差，術后均給予單側髖“人”字支具外固定2～4周，準許患兒在家長監護下拆除骨盆支具固定帶床上坐立，早期進行肌肉收縮鍛煉，以增加骨折斷端應力刺激及微動，促進骨痂生長，每天4次進行髖膝關節屈伸功能鍛煉，避免髖膝關節活動受限，X線片顯示有少量連續骨痂生長后去除支具，保護下部分負重活動，2～3周后逐漸過渡到完全負重活動，3～6個月X線片顯示骨折斷端大量環形骨痂生長、骨折線消失，完全負重行走及關節功能正常后拔除彈性髓內釘[5]，無骨折移位、骨不連、再骨折及髖膝關節僵硬等病例。

1.2.4 療效評價標準 采用FLYNN等[6]髓內釘治療股骨干骨折評分標準，優：骨折部位無疼痛，無嚴重短縮、成角及旋轉畸形，功能正常，關節活動范圍正常；良：骨折部位無或輕微疼痛，肢體短縮在1.0 cm以內，成角或旋轉在5°以內，關節活動范圍正常；可：骨折部位輕度疼痛，肢體短縮在2.0 cm以內，關節活動輕度受限。

2 結 果

35例患兒手術及麻醉時間40～60 min，顯性失血15～30 mL，術中透視 4～8 次，住院時間 5～11 d。術后嚴格按照醫囑按時復查DR片，骨折均為臨床愈合，時間1.5～4.5個月。所有患兒均在本院門診隨訪5～16個月，平均11個月。最后1次隨訪時進行療效評定：優29例，良5例，可1例，優良率為97.1%，12例患肢延長，1例患肢短縮，均在1.0 cm以內；1例大齡兒童釘尾刺激引起膝關節中度功能障礙；針尾部疼痛6例，5例術后2個月內癥狀自行緩解，1例骨折愈合髓內釘取出后癥狀緩解；無髓內釘移位、骨骺損傷、骨不連及畸形愈合病例，彈性髓內釘去除后無股骨再骨折病例。

3 討 論

彈性髓內釘應用于兒童股骨干骨折是由二者自身具備的特點決定的，完全符合現代生物學固定理念。兒童股骨兩端是具有良好生長潛能的骨骺，損傷后會造成不同程度生長發育異常，造成肢體畸形；兒童骨膜較成人厚實，富有彈性，血運豐富，且易于剝離、不易斷裂，從而使兒童骨折后愈合時間較成人短、塑性能力較成人強[7]。彈性髓內釘通過植入點、預彎幅度頂點和髓內釘頭部與骨質接觸，兩枚髓內釘構成類似2個相反的“C”形以抵抗骨折斷端的橫向、軸向及旋轉應力，使骨折得到彈性固定[8]。二者結合后使兒童股骨骨折治療具有微創（軟組織損傷小、血運破壞小）、彈性固定（無應力避擋、無壓迫性骨壞死、允許骨折斷端微動）的優點，為骨折愈合提供了極佳的微環境，更有益于骨折的愈合，最大限度地避免了術中及術后并發癥發生。

彈性髓內釘用于治療兒童股骨干骨折主要取決于患兒年齡、骨折類型及部位、患兒體重等因素，一般認為適合年齡為4～12歲或年齡大于12周歲但體重低于45 kg的患兒[8]，對年齡小于12歲但體重大于45 kg患者也不適合。骨折類型：絕對適用于股骨骨干橫行骨折、短斜行骨折[9]，長斜行骨折及粉碎性骨折需要夾板等輔助固定而相對適用，不適于GustiloⅡ、Ⅲ度開放性骨折及關節內骨折[10]。

經皮鼠齒鉗輔助復位無須骨科牽引手術床，首先在C型臂指導下先行植入2枚髓內針直達骨折斷端，準確定位骨折部，通過手法牽引糾正短縮、旋轉畸形，止血鉗通過股外側肌插入形成操作通道，利用兒童骨膜厚實、易于剝離的特點，緊貼骨質鈍性分離骨折端軟組織，避免了骨折斷端間軟組織卡壓及神經血管損傷。鼠齒鉗體部細長，富有彈性，遠端存在細齒及弓狀結構，有利于把持骨折部，且對骨骼血運損傷極小。通過鼠齒鉗可以直接糾正骨折斷端旋轉及側方移位，完全復位骨折斷端，同時可以通過復位時骨折斷端之間的骨擦感及鼠齒鉗在骨干上的滑動判斷骨折復位情況，避免C型臂反復透視。旋進髓內針時有鼠齒鉗把持骨折部，抵消髓內針植入時骨折端的擺動，避免了骨折再移位及髓內針針頭通過骨折斷端穿出髓腔，減少了反復植釘對髓腔血運的破壞，降低髓內釘形變，增加了髓內釘的內在力學穩定性[11]，有益于骨折愈合。減少了X線片曝光次數、節約了手術及麻醉時間。有學者報道閉合復位治療兒童股骨干骨折術中平均透視15～20次，本組術中透視4～8次，明顯減少了醫患雙方放射暴露性損害；本組手術及麻醉時間共計40～60 min，平均55 min[12]。國內有文獻報道，手術持續時間 50～90 min[11，13]，上述均不包括麻醉后安放骨科牽引床時間。并發癥主要有：（1）釘尾部疼痛。造成原因一般認為與釘尾預留過長、過度折彎及離股骨髁部過近等有關。NARAYAN?AN等[14]發現，釘尾與骨面距離超過1 cm出現癥狀的是小于1 cm的4.5倍。本院病例隨訪發現，釘尾越靠近骨骺及股骨內外側髁出現癥狀越多，且外側多于內側，考慮與外側日常生活刺激接觸較多及髂脛束在釘尾滑動有關，所有病例拔釘后局部疼痛癥狀消失。（2）術后感染。這與術中無菌操作不嚴有關。嚴格遵循無菌操作技術規程、術后按抗菌藥物使用原則規范使用可避免發生術后感染。（3）骨折再移位、骨不連、骨折畸形愈合。一般認為這與彈性髓內釘直徑的選擇、預彎幅度、髓腔內姿態及骨折類型、不恰當的功能鍛煉和護理等有關。術中應按標準選用盡量大的髓內釘型號、預彎幅度不能小于預彎標準，兩釘保持直徑、預彎幅度、植入平面一致，髓內釘兩端盡量遠離骨折線，術后給予外固定支具制動、正確的康復鍛煉及良好的護理[15]等措施可以預防。（4）肢體不等長。其為較常見并發癥，與骨折類型及骨骺受到刺激有關。通過自身發育可得到糾正，一般無嚴重影響。（5）神經血管損傷：FLYNN等[16]曾報道1例陰部神經損傷由骨科牽引床引起，該手術方式無須牽引床，無此損傷，但理論上存在大腿后側神經血管損傷可能，只要操作時適當牽引肢體緊貼骨面、先處理前外移位骨折斷端并通過此平面尋找并處理向后及內側移位骨折端可避免損傷。

綜上所述，鼠齒鉗輔助復位彈性髓內釘內固定治療難復性兒童股骨干骨折具有手術時間短、X線片曝光次數少、創傷小、并發癥少等優點，具有臨床應用價值。