不同醫聯體建設模式的探索和思考

李淑霞，徐 虹（大連醫科大學附屬第一醫院醫務部副部長，遼寧大連116027）

【提 要】 醫聯體是合理分配醫療資源，構建分級診療模式的有效措施。該院積極探索不同醫聯體建設模式，建立起緊密型、半緊密型和松散型3種形式醫聯體。建議改革醫保支付方式、推動檢驗檢查結果互認和資源共享、完善醫療衛生機構人員保障和激勵機制，帶動醫聯體整體效能的提升。

在全國衛生與健康大會上習總書記曾明確指出，分級診療制度位列5項基本醫療衛生制度之首，應大力推行。構建多種形式醫聯體，正是推動分級診療制度落地的有效載體。醫聯體是指區域醫療聯合體，是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，通常由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院、村醫院組成的一個醫療聯合體[1]。醫聯體是合理分配醫療資源，提高服務效能，構建“首診在社區、大病轉醫院、康復回社區”的分級診療模式的有效措施[2]。

本院為集醫療、教學、科研為一體的三級甲等醫院，編制床位3 700張，年服務量240余萬人次，年收治住院患者10萬人次。大連市目前共計有14家三級甲等醫院，全部都位于大連市主城區，市郊區縣多為三級乙等及以下等級的公立、私立醫院。不同級別的醫療機構在所能提供的醫療衛生服務能力方面的差異性較為顯著，是促成患者一致性選擇三甲醫院，集中就診，形成所謂“看病難”的主要原因。

1 本院在醫聯體建設中的探索

1.1 探索過程 本院早在2007年就在遼寧省首次提出建立技術協作醫院的發展思路。2017年6月22日醫院組織醫聯體建設簽約儀式，與14家大連市縣區級醫院建立醫聯體技術協作，與29家大連市二、三級醫院構建專科聯盟，與西崗區、甘井子區、沙河口區13家社區衛生服務中心建立雙向轉診關系。

通過加強組織管理；繼續教育實行“一對一”導師制；國內首創“點對點”遠程會診；實行社區一站式診療平臺；協助開展新業務、新技術等措施，提高基層醫療機構綜合實力。

1.2 醫聯體建設模式 依據管理模式探索建設緊密型、半緊密型和松散型3種形式的醫聯體，通過上下聯動、分級管理的工作機制，逐步構建基層首診、急慢分治、雙向轉診的分級診療模式[3]。

1.2.1 緊密型醫聯體——醫院托管模式 醫院托管是公立大醫院經營體制改革的有效途徑與手段，可以實現醫院所有權與經營權的有效分離，促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療機構服務能力和技術水平[4]。托管后，托管的醫療機構納入本院二級機構管理，其管理權、人事權、財務支配權歸大醫一院所有，經營和盈虧由本院負責。托管的醫療機構保留獨立賬戶，實行財務獨立核算。托管的醫療機構主任和護士長由本院任命和指派，工資獎金由本院發放，后期根據托管的醫療機構經營情況進行結算。托管醫療機構的行政及臨床各科室依照本院管理運行模式統一管理。每年度本院對托管的醫療機構進行績效管理綜合考核。

1.2.2 松散型醫聯體——技術協作模式 對于管轄范圍內的社區衛生服務中心及二級醫院，依據醫聯體成員單位的個性化需求，提供有針對性的技術扶持，包括會診、查房、定期坐診、手術指導、講座、管理咨詢、病例討論、進修培訓安排、科研課題聯合申報等，為醫聯體單位培養人才，提升基層醫院管理和醫療技術水平，逐步實現醫聯體內不同層次醫療機構相同醫療行為的均質化。

1.2.3 建立專科技術聯盟 對于大連市周邊市區、縣的醫療中心，采取以專科為單位，縱向建立專科技術聯盟。由本院某一專科牽頭組建，科室主任擔任組長，指派1名秘書，負責協作組的日常工作。成員由所有醫聯體單位的相關專科主任或醫生組成，開展長期交流、病例討論、會診指導、管理咨詢、雙向轉診聯系等工作。

醫聯體建設模式多樣，但各有利弊。醫聯體內關系簡單、條件成熟的，可首選緊密型醫聯體；關系復雜、條件不太成熟的，可先試行松散型醫聯體；醫聯體成員較多的，也可以選擇幾種模式并存開展合作[5]。

2 初步成效

2.1 發揮“傳幫帶”作用，提升基層服務能力 2016年先后派出74名中青年骨干醫生奔赴朝陽縣人民醫院、北票市第一人民醫院、岫巖滿族自治縣中心人民醫院、青海省民和回族土族自治區人民醫院、瓦房店中心醫院、普蘭店市中心醫院等進行對口支援工作。僅朝陽縣人民醫院、北票市第一人民醫院、青海省民和回族土族自治區人民醫院2016年共診療1 864余人次以上，手術178余例，學術講座107場，教學查房155余次，疑難病例會診164人次，新技術開展10余項。

2.2 “點對點”遠程會診 運用移動互聯網、云計算、大數據、物聯網新技術開展遠程醫療應用服務，基于完善的醫院內部信息化工程，將信息化應用推進到互聯網領域[6]。與技術協作醫院完成了醫生診室之間的“醫生到醫生”方式的遠程醫療輔助網絡系統，極大地增強了醫生對遠程醫療系統的可操作性，方便了上下級醫院醫生的實時溝通，是對目前主流的“會診室到會診室”會診方式的有力補充。目前，已經連接了本市、縣級5家地區中心醫院，并投入了使用。使用互聯網云存儲及云計算技術，建立專業的云心電檢查平臺，連接省內西部地區及東部山區的地區中心醫院及基層衛生院和社區健康門診，建立起遠程心電檢查系統。

3 醫聯體建設中存在的問題及對策

由于醫保總額預付制的限制、醫聯體內醫療信息尚未共享、人員激勵機制不完善等問題，成為制約本院醫聯體建設的瓶頸。通過建立配套政策和支撐體系，帶動醫聯體整體效能的提升[7]，最大限度地實現共贏。

3.1 改革醫保支付方式 合理確定不同級別醫療機構的支付標準，鼓勵患者基層就醫[8]。提高三級醫院危急重癥和疑難復雜疾病報銷比例。醫聯體內部按病種打包支付，推進醫聯體內部建立明確分工與協作機制[9]。

3.2 推動檢驗、檢查結果互認和資源共享 積極推進信息化平臺建設，建立影像、心電、病理等遠程診斷中心，開展醫聯體內雙向轉診、遠程醫療、慢病管理、資金結算等應用與服務，實現醫聯體內醫療機構信息互聯互通[10]。建立第三方檢驗檢查中心，充分利用物流等運輸手段，完成診斷一體化建設。

3.3 完善醫療衛生機構人員保障和激勵機制 建立合理的基層衛生醫療服務激勵機制，提高上級醫療機構到下級醫療機構執業的診療收入，增加優質醫療資源下沉的積極性[11]。合理額定簽約服務費，允許將收支結余的部分資金用于獎勵性分配。

4 小 結

通過多種模式的醫療聯合體建設，本院努力開創適合本地區發展實情的創新醫療模式，加快分級診療建設的步伐，在區域內形成基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動的有序就醫的同質化醫療新格局[12]。