參芪地黃湯加減治療IgA腎病1例報道

馮月松，蘭天鵬，付靜紅，杜翠妮（陜西中醫肝腎病醫院腎病科，陜西西安710016）

免疫球蛋白（IgA）腎病是世界范圍內最常見的原發性腎小球疾病之一[1]，其患病率有地域差異，在亞洲有30%～40%的腎活檢患者為IgA腎病，其中多見于20～40歲青年男性[2]。其病理類型主要是以IgA或IgA為主的免疫復合物伴C3呈顆粒狀在腎小球系膜區沉積為主要病理特征的疾病。西醫治療以血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或激素及免疫抑制劑等藥物，長期服用不良反應較大。本科采用中藥參芪地黃湯加減治療IgA腎病1例，取得了良好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，23歲，農民，因“間斷性全身水腫3年，加重20 d”主訴就診。3年前無明顯誘因出現全身水腫，就診于青海大學某醫院，查尿常規：尿蛋白3+，尿潛血：3+，尿紅細胞大于 200 個∕μL，腎活檢：“IgA 腎病，WHO分級I級”免疫熒光IgA（++），C3（+）；當地醫院診斷為“IGA腎病”，給予潑尼松片60 mg口服等對癥治療，6周后水腫癥狀消失，查尿蛋白陰性，逐漸減量；10個月后出現髖關節疼痛，在當地醫院查CT示，雙側無菌性股骨頭壞死，行雙側股骨頭置換術。潑尼松快速減量至停用。20 d前全身水腫癥狀加重，2013年9月5日門診以“IgA腎病”收入院。刻下癥見：神清，精神差，食納可，倦怠乏力，耳鳴，多夢，眼瞼水腫，腰背部及雙下肢重度水腫，舌質淡紅，苔白膩，脈沉細。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏 76 次∕分，血壓 110∕70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），小便量約 150 mL∕24 h。實驗室查尿常規：尿蛋白（+++），尿潛血（+++）；24 h 尿蛋白定量：2.03 g∕24 h；血常規：白細胞 6.6×109L?1，紅細胞 5.28×1012L?1，血紅蛋白 177 g∕L，血小板計數 274×109L?1；肝功能：總蛋白33 g∕L，清蛋白 12 g∕L；腎功能：尿素氮 14.70 mmol∕L，血肌酐 108 μmol∕L（參考值為 106 μmol∕L）；血脂：膽固醇11.73 mmol∕L，三酰甘油 5.57 mmol∕L；西醫診斷：IgA 腎病，WHO分級Ⅰ級；給予雙嘧達莫片、非諾貝特膠囊、呋塞米片、鈣片口服，以抗凝、降脂、利尿對癥治療。中醫診斷：慢腎風脾腎兩虛夾濕夾瘀；中醫辨證屬：脾失健運，水濕內停，腎失固攝，氣化開闔不利，水液內停，泛溢于肌膚；水濕停積日久，阻滯氣機，血行不暢，耗氣傷陰，則血瘀之證。治法：益氣，健脾利濕，利水通淋，滋陰補腎，兼活血祛瘀。方劑：參芪地黃湯加減，方藥：黃芪30 g，淮山藥25 g，太子參25 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，芡實 25 g，桑螵蛸 15 g，生地 15 g，磁石 18 g（先煎），白芍 15 g，車前子 25 g（包），茯苓 15 g，薏苡仁 15 g，菟絲子 15 g，仙靈脾 10 g，丹參 10 g，炒蒼術 10 g，甘草8 g，水煎取汁150 mL，每天1劑，分早晚飯后溫服。1周后患者水腫癥狀減輕，以上方藥繼續服用。

2個月后復診：神清，精神可，食納可，無倦怠乏力，無耳鳴，多夢癥狀消失，雙眼瞼無水腫，腰背部及雙下肢無水腫，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細數。小便量約1 500 mL∕24 h；實驗室查尿常規：尿蛋白（+-），尿潛血（+++）；肝功能：總蛋白 69 g∕L，清蛋白 34 g∕L；腎功能：尿素氮 8.65 mmol∕L，血肌酐 68 μmol∕L；血脂：總膽固醇3.79 mmol∕L，三酰甘油 0.93 mmol∕L；以上方劑去磁石、車前子、太子參、薏苡仁、淮山藥；加小薊飲子加減，以加強涼血止血力度。10 d后復查：尿蛋白（-），尿潛血（++）；肝功能：總蛋白 69 g∕L，清蛋白 37 g∕L；腎功能：尿素氮 4.94 mmol∕L，血肌酐 72 μmol∕L；6 個月后到當地醫院復查：血常規、腎功能均正常，尿常規：尿蛋白（-），尿潛血（+-），尿紅細胞 0個∕μL；24 h尿蛋白定量：0.045 mg∕24 h（參考值小于 0.45 mg）。

2 討 論

該患者WHO分級Ⅰ級屬病理類型較輕的一種類型。病理改變主要表現：系膜細胞輕度增生；無節段硬化，無壞死，無新月體形成。臨床表現為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓或腎功能損害等，如不及時有效治療，部分患者可發生終末期腎衰竭（ESRD）。IgA腎病依照KDIGO指南，首選ACEI或ARB 3～6個月的支持治療，24 h尿蛋白仍大于1 g，采用激素及免疫抑制劑治療，完全可以控制病情。在治療IgA腎病的過程中，激素常與ARB或ACEI聯用，效果更好[3]。該患者血漿膠體滲透壓較低，有效循環血量下降，ACEI或ARB藥物擴張出球動脈大于入球動脈，易加重腎前性缺血；另外，激素已導致患者股骨頭壞死，患者對免疫抑制劑治療非常排斥，對臨床治療難度加大。特選用中醫治療對水腫、蛋白尿、血尿等臨床癥狀尋求療效。

從中醫辨證論治認為，主要外邪（風、寒、濕、熱）或內傷（七情、飲食）導致肺、脾、腎三臟功能失調。“虛”是IgA腎病發生的根本原因，尤以脾腎兩虛[4]與IgA腎病最為關切。其病機理多為肺失宣肅，不能通調水道[5]，水濕宣散失司，水液潴留；脾氣虧虛，運化水谷精微物質不能循環脈道，水濕困脾；腎失溫煦，不能蒸騰水液，引發水腫。此病情遷延，久病不復，氣的生化不足，正氣虧虛，氣的防御、固攝、推動血液運行功能失司。故《素問·五藏別論》提到：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也”。正氣虧虛精微外溢，故出現蛋白尿。參芪地黃湯出自沈金鱉《沈氏尊生書》，由黨參、黃芪、地黃、山藥、山茱萸、茯苓組成，有益氣養陰、健脾益腎入手[6]。從中醫的角度上看，IgA腎病以氣虛癥狀為主[7]。方中重用黃芪健脾益氣，固護衛陽，利水消腫，磁石重鎮安神，益腎納氣之功效；佐以淮山藥、太子參、山茱萸、枸杞子、菟絲子、仙靈脾，滋陰補腎；芡實、桑螵蛸、白芍、茯苓、車前子，利濕消腫，收斂固澀，減少尿蛋白流失；蒼術燥濕力強，炒后減少辛燥之性，濕去則脾胃得以健運，其功用燥濕健脾；丹參、生地，活血祛瘀，清熱涼血，生津，防止滋補藥物太過，甘草調和諸藥之功效。諸藥合用，共奏益氣，健脾利濕，利水通淋，滋陰補腎，活血祛瘀之功效。另外動物實驗表明，參芪地黃湯對減少尿蛋白其機制可能通過抑制足細胞相關裂隙膜蛋白表達減少，能夠穩定腎小球電荷屏障及機械屏障，維持足細胞功能完整，蛋白尿漏出減少[8]。最終使其病情完全緩解，也充分體現運用中醫辨證個體化治療靈活性及療效。