張志堅(jiān)從 “肝郁濕熱” 理論辨治復(fù)發(fā)性尿路感染

朱美鳳 王身菊 鄧祥軍 陳 岱

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213003）指導(dǎo)：張志堅(jiān)

復(fù)發(fā)性尿路感染是女性常見(jiàn)的感染性疾病，從嬰兒至老年的各個(gè)階段均可發(fā)生，具有反復(fù)發(fā)作，難以徹底治愈的特點(diǎn)。本病屬中醫(yī)“淋證”范疇，以小便頻數(shù)、淋漓不盡、溲中澀痛、小腹拘急為特征。女子易傷于情志，而致肝氣郁結(jié)，《靈樞·經(jīng)脈》有云“是主肝所生病者……遺溺閉癃”。張志堅(jiān)教授，博士生導(dǎo)師，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)60余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，他提出了從“肝郁濕熱”理論辨治復(fù)發(fā)性尿路感染，現(xiàn)介紹如下：

1 肝郁與復(fù)發(fā)性尿路感染

《靈樞》載“足厥陰肝經(jīng)，循股陰，環(huán)陰器，抵小腹”，肝經(jīng)循少腹，絡(luò)陰器，繞廷孔，助膀胱之開(kāi)合，維持水液代謝平衡。《素問(wèn)·大奇論》曰“肝壅兩滿……不得小便”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》謂“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便頻數(shù)不利者，厥陰之氣不化也”，“肝主疏泄，小便不利，厥陰之氣逆也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云“肝主疏泄，肝氣盛而熱，故遺溺也”，肝失疏泄，則氣郁不暢，三焦水道不通，出現(xiàn)小便不利、遺溺癃閉等證。《臨證指南醫(yī)案》也指出“淋屬肝膽”，“厥陰內(nèi)患，其癥最急，少腹繞前陰如刺，小水點(diǎn)滴難通，環(huán)陰之脈絡(luò)皆痹，氣化機(jī)關(guān)已息”，說(shuō)明小便淋漓澀滯、前陰刺痛與厥陰肝經(jīng)關(guān)系密切。張老認(rèn)為復(fù)發(fā)性尿路感染與肝郁之間的關(guān)系，可以分為因郁致病和因病致郁兩方面，兩者互為因果。

1.1 因郁致病 《丹溪心法》認(rèn)為“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。郁者，怫郁也，乃壅遏不通，郁滯不暢之意。情志失和、外邪侵襲、內(nèi)傷久病皆可導(dǎo)致郁滯。木郁之證，以婦人居多，復(fù)發(fā)性尿路感染起病之初，多與患者情志不暢、隱郁不舒、憂思郁怒有關(guān)。《備急千金要方》云“女子嗜欲多于丈夫，感情倍于男子，加之慈愛(ài)戀憎，嫉妒憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑”，女性以其敏感、柔弱、偏執(zhí)等生物學(xué)特征，容易出現(xiàn)肝失條達(dá)、氣滯不舒之證。《臨證指南醫(yī)案》記載“情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開(kāi)闔樞機(jī)不利”，指出情志不舒致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)。

《格致余論》云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝主疏泄，調(diào)暢肺脾腎三臟氣機(jī)，使氣化有權(quán)，通利三焦，通調(diào)水道，調(diào)節(jié)全身水液代謝，對(duì)膀胱的氣化起著非常重要的作用。肝主疏泄，疏泄不及，肝氣郁結(jié)，氣郁一成，則諸郁由生，郁于下焦，小腹堅(jiān)滿，小溲澀滯。肝性屬木，主升，主動(dòng)，肝郁化火，升泄太過(guò)，侵襲膀胱，氣化失司于宣通，水道阻滯，則小溲頻數(shù)、灼熱、澀痛、赤而難行。正如“豈知熱甚客于腎部，干于足厥陰之經(jīng)，廷孔郁結(jié)極甚……而神無(wú)所用……而漩溺遺失，不能收禁也”。張老認(rèn)為情志失和，肝氣郁滯，臟病及腑，是復(fù)發(fā)性尿路感染的重要病機(jī)基礎(chǔ)。

1.2 因病致郁 《景岳全書(shū)》最早提出了“因病致郁”的觀點(diǎn)，“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也”。《證治匯補(bǔ)》亦云：“有病久而生郁者。”若人素有痼疾，傷及于內(nèi)，經(jīng)脈氣血結(jié)聚不得發(fā)越，久治未愈，心神不寧，情志失和，肝氣郁結(jié)，臟腑經(jīng)絡(luò)不得調(diào)達(dá)，氣血津液更加郁遏不暢，是以由病致郁。復(fù)發(fā)性尿路感染病程纏綿，反復(fù)日久，遷延不愈。張老認(rèn)為，患者苦于小便頻急、澀痛，甚則尿血或小便失禁等，反復(fù)求醫(yī)，整日惶惶恐恐，肝氣郁結(jié)，心神失養(yǎng)，進(jìn)而由疾病引發(fā)郁證，伴發(fā)心悸怔忡、心神不寧、精神抑郁、煩躁易怒、咽中梗阻、兩脅脹痛、噯氣太息、食欲不振、胸悶脘脹、失眠多夢(mèng)等癥。

凡病皆有郁，因病致郁會(huì)加重原發(fā)疾病，延長(zhǎng)治療周期，降低患者的依從性，從而導(dǎo)致對(duì)原發(fā)病的干預(yù)更加困難。張老認(rèn)為疾病和情緒相互影響，形成因病致郁、郁重病深的惡性循環(huán)。應(yīng)兼顧治療郁證或轉(zhuǎn)向以治療郁證為主，未郁先防，已郁防重，有助于治療原發(fā)疾病和提高臨床療效。《唐容川醫(yī)學(xué)全書(shū)》中言“氣與水本屬一家，治氣即是治水”，肝氣以條達(dá)為順，治療復(fù)發(fā)性尿路感染時(shí)應(yīng)重視疏泄肝氣，調(diào)暢氣機(jī)，“氣行水亦行”，肝氣條達(dá)，溺竅通暢，自無(wú)淋澀之苦。

2 濕熱與復(fù)發(fā)性尿路感染

唐代王冰注釋《內(nèi)經(jīng)》時(shí)指出“溲變者，水火相交，火淫于下也，而水臟水腑皆為病也”，《醫(yī)方考》同樣認(rèn)為“下焦之病，責(zé)于濕熱”，《諸病源候論》更是明確提出“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，張老強(qiáng)調(diào)治療復(fù)發(fā)性尿路感染，要注意濕熱在其中的影響。濕邪有重濁、黏滯、其性趨下的特點(diǎn)，易襲陰位、困遏氣機(jī)。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》謂“傷于濕者，下先受之”，外受濕、熱二邪，或偏嗜肥甘厚味損傷脾胃等導(dǎo)致內(nèi)生濕熱，循經(jīng)下注膀胱，氣化失司，開(kāi)合失度，水道不利，溺竅排泄不暢，則出現(xiàn)滴瀝、灼熱、刺痛，小便艱澀，小腹弦急，口苦嘔惡，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等癥。濕與熱邪兩種不同屬性的邪氣共同侵犯人體，熱蒸濕動(dòng)，濕熱膠結(jié)，彌漫空間，滯著難化，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性尿路感染病程長(zhǎng)，纏綿難解。正是由于濕熱病邪的上述特性，所以復(fù)發(fā)性尿路感染在瘥后還會(huì)因余邪未盡而復(fù)發(fā)，即所謂“爐灰復(fù)燃”。

濕熱久羈，淋久不愈，淋證遷延日久，臨床使用抗生素及中藥清熱祛濕解毒之品居多，張老認(rèn)為這類(lèi)藥藥性寒涼，易傷陰傷陽(yáng)。《景岳全書(shū)·淋濁》“淋之初病，則無(wú)不由乎熱劇，無(wú)容辨矣。但有久服寒涼而不愈者……”，意指屢用寒涼藥則礙濕傷陽(yáng)、屢用祛濕藥則助陽(yáng)傷陰，陽(yáng)氣郁陷，則邪氣入里，尿路感染遷延難愈。臨床用藥應(yīng)防過(guò)投苦寒，遏邪不解，反使?jié)駸崂p綿，疾病難愈。

3 病案舉隅

李某，女，46歲。2013年7月9日初診。

反復(fù)尿路感染病史3年余，每2～3月發(fā)作1次，反復(fù)使用抗生素治療，未能痊愈。近1周來(lái)尿頻、急、痛又作，小便黃赤，排尿時(shí)小腹隱痛墜脹，平素工作壓力大，家庭關(guān)系不和睦，易怒，心煩，脅脹，口干口苦，帶下色黃、量多、異味，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。尿常規(guī)：LEU（+++）、ERY（++），WBC 152/UL，RBC 43/UL。辨證為肝郁化熱，濕熱下注，治以疏肝理氣、化濕活血。處方：

臺(tái)烏藥9g，小青皮9g，廣木香9g，春柴胡9g，川楝子6g，焦山梔10g，飛滑石10g，瞿麥15g，墓頭回10g，敗醬草10g，赤芍9g，甘草3g。日1劑水煎服。

二診：患者排尿次數(shù)明顯減少，心煩易怒亦減，上方去青皮、滑石，加生白芍15g，養(yǎng)血柔肝。

三診：諸癥平，惟舌質(zhì)偏紅，復(fù)查尿常規(guī)（-），上方柴胡減為6g，加石斛10g以育陰潛陽(yáng)，再服7劑。后隨訪1年，病情未復(fù)發(fā)。

按：患者情志怫郁，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化不利，而引發(fā)小便頻數(shù)、澀痛、小腹墜痛；肝氣郁結(jié)，郁久化火，火性炎上，內(nèi)擾心神，則見(jiàn)心煩易怒；肝經(jīng)濕熱則見(jiàn)口干口苦；濕熱侵入下焦，損傷任帶，而發(fā)為帶下。宗“結(jié)者散之”，方中臺(tái)烏藥理氣解郁、溫腎通淋，青皮芳香悅志、疏肝解郁，木香、柴胡行氣疏肝；“濕熱下注，溺痛淋濁，先用分利”，以川楝子、焦山梔清泄郁熱，滑石利六腑之澀結(jié)，導(dǎo)濕熱下行，瞿麥滲濕通淋；墓頭回、敗醬草燥濕止帶；赤芍活血通絡(luò)行瘀；甘草調(diào)和諸藥。全方既可理氣疏肝，又可導(dǎo)熱下行，祛邪于外，則膀胱濕熱得清，氣化功能恢復(fù)，開(kāi)闔有度。二診時(shí)病勢(shì)大減，為防寒涼阻遏、化燥傷陰，去滑石、青皮；婦人以血為本，肝體陰用陽(yáng)，加入白芍既可利小便，又可養(yǎng)血調(diào)肝，使肝體得養(yǎng)，肝用得暢，起到相輔相成的功效。三診時(shí)諸證平，加入石斛育陰潛陽(yáng)，以鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

復(fù)發(fā)性尿路感染具有反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn)。抗生素治療復(fù)發(fā)性尿路感染非但不能奏效，反而具有誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥的副作用。現(xiàn)代醫(yī)家多從三焦、膀胱和腎論治，但仍反復(fù)發(fā)作，不能徹底根治。張老分析認(rèn)為，本病臨床病機(jī)復(fù)雜，證型多變，且致病多與肝息息相關(guān)。《古今醫(yī)統(tǒng)大門(mén)》：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。”情志失和，首先傷肝，耗傷精血，肝失其用，疏泄失職，氣滯不宣或氣郁化火，溲溺約利失節(jié)；濕熱之邪內(nèi)生或外受，循經(jīng)下注，濕性黏滯，易阻礙氣機(jī)，氣化不及州都，已成之濕難除，未成之濕繼生，久而郁熱、濕熱膠著，使淋證遷延難愈。臨證之時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)察病機(jī)所在，方能獲得良效。