許芝銀治療結節性甲狀腺腫的經驗

李 芮 孟達理

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

結節性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）簡稱“結甲”，是在甲狀腺彌漫性腫大的基礎上，由于機體甲狀腺激素分泌相對不足，引起垂體分泌促甲狀腺激素（TSH）增多，使甲狀腺反復增生和不均勻修復所致，是一種常見的良性甲狀腺疾病[1]。本病發病率約占我國總人口數的7%以上[2]，約占世界人口的5%～7%，在地方性甲狀腺腫高發地區，約有15%的人群受其影響[3-4]，約4%～7%的結甲患者有發生惡變的可能性[5]。結甲具有性別依賴性、年齡依賴性、發病率高等特點，男女發病率約為1∶4，中年女性為本病高發人群。有臨床研究資料表明，甲狀腺腫患者病灶中若出現結節則標志著病情已經發展到了不可逆轉的階段，繼而引發甲狀腺及氣管受到壓迫并伴隨不同程度的疼痛，嚴重影響患者的生存質量[6]。目前西醫治療結甲的方法主要包括甲狀腺激素治療、硬化治療或手術治療，目前尚無治療結甲的特效藥物。結甲屬于中醫學“癭病”的范疇，中醫學在治療本病尤其是無伴發癥的甲狀腺腫方面具有獨特優勢。

許芝銀教授系全國名老中醫，江蘇省中醫院主任中醫師，博士研究生導師，是全國第四、五批名老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，曾任中華中醫藥學會外科分會副主任委員、中華中醫藥學會甲狀腺專業委員會主任委員，享受國務院特殊津貼。許老從事甲狀腺疾病臨床實驗研究50余年，學識淵博，臨證經驗豐富，在遣方用藥之時，師古而不泥古，靈活用藥，且非常重視運用現代醫學的最新成果。許老立足于整體觀念，審證求因，辨證論治，認為結甲多因機體臟腑功能失調，導致氣滯、痰凝、血瘀郁結于頸前而發為本病[7]，治以行氣、化痰、活血為主，臨床證明運用此法可有效緩解患者的不適癥狀，減緩結節的生長速度，治療后部分患者甲狀腺腫大可明顯好轉，結節可逐漸縮小。筆者有幸侍診許老左右，聆聽教誨，受益匪淺，現將許老治療結節性甲狀腺腫的經驗介紹如下。

1 審證求因，精辨病機：肝郁氣滯，痰凝血瘀

中醫學將結甲歸屬于“癭病”范疇，明代陳實功在《外科正宗·癭病論》中提出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·癭瘤》中亦指出：“癭瘤者，氣血瘀年數深遠，漸長漸大之癥。”由此可見古代醫家皆認為氣滯、痰凝、血瘀為本病發病的基本病機。許老認為肝為將軍之官，風木之臟，體陰而用陽，喜條達惡抑郁，情志不暢，使肝郁氣滯，木郁乘土，脾失健運，運化失司，津液輸布失常，致痰濕內生，與氣搏結，交阻于頸；氣為血之帥，血為氣之母，氣滯則血行不暢，停而為瘀，痰凝亦阻礙血運，致痰瘀互結；厥陰肝經循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，頸癭部為肝經循行之處，因此肝經氣滯可致痰瘀壅結頸前而為病[8]。臨床辨證常以頸部腫塊質地作為重要依據：以氣滯為主者，頸部腫脹時大時小，甲狀腺質地較軟；以痰凝為主者，結節質韌或稍硬，多無疼痛，活動度良好；以血瘀為主者，結節質硬，壓之有痛感，活動度較差[9]。本病病理特點為本虛標實，虛實夾雜，本病在臟腑辨證的基礎上，應仔細辨別邪正陰陽盛衰、氣血津液失常，治療上以化痰破瘀為基本方法，多選用軟堅散結、理氣化痰以及活血化瘀之品。

2 辨證論治：以健脾燥濕、化痰消癥、活血散結為基本大法

許老臨證之時，能從紛繁復雜的證候中辨清主次，抓住主癥，把握病機，秉承《傷寒論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的宗旨，在辨證施治的同時，注重病癥結合，此外，許老亦能靈活運用現代醫學的最新成果。藥理學研究發現，活血化痰等法能改善微循環，抗組織增生[10]，而結甲之為病即由甲狀腺濾泡上皮細胞反復增生而引起，故擬健脾燥濕、化痰消癥、活血散結為治療結甲的基本大法，且臨床屢獲良效。基本方為：夏枯草10g、茯苓10g、白術10g、法半夏10g、丹皮10g、丹參10g、桃仁10g、赤芍10g、郁金10g、青皮5g、陳皮5g、姜黃10g、紅景天10g、皂角刺20g、甘草5g。《本草求真》中稱夏枯草：“一切熱郁肝經等證，得此治無不效，以其得藉解散之功耳”，可見夏枯草具有清熱瀉火、散結消腫、清肝明目等功效，研究表明其可防治腫瘤機制多樣化，對早期炎癥反應有顯著的抑制作用，既可抑制非特異性免疫，也對特異性免疫有相當強的抑制作用[11-12]；郁金可疏肝理氣、涼血活血、解郁清心，同時還能保護肝臟，有效促進肝細胞再生，并發揮抗菌、抗炎的作用；赤芍、桃仁、姜黃、丹皮、丹參均具有明顯的活血化瘀和抗菌抗炎等作用，并能增加血流量，改善血流動力學，促進藥物快速到達病灶，增強藥效，亦能改善肝臟表面微循環，保護肝細胞；陳皮、青皮辛溫苦泄，理氣健脾，既能燥濕化痰，又可溫化寒痰，乃治痰之要藥；半夏辛溫而燥，尤善治臟腑濕痰，與陳皮合用，一行氣滯，一化痰結，氣順則痰自消[13]；茯苓善利水滲濕，使濕無所聚，則痰無由生，與白術合用亦能健脾寧心，祛邪扶正；紅景天有健脾益氣生血的功效，藥理研究發現，紅景天還可增強甲狀腺的分泌功能；皂角刺具有消腫托毒之效，還有抗菌、調節免疫及抗腫瘤等作用[14]。全方配伍嚴謹，用藥精當，共奏健脾燥濕、化痰消癥、活血散結等作用，使氣血暢通，陰陽調和，可有效改善結甲患者的不適癥狀，減緩結節生長速度，甚則使結節逐漸消散。在此基礎上，根據患者的癥狀及體征，許老將結甲進行辨證分型論治。

2.1 痰氣交阻型 癥見甲狀腺腫大，彌漫對稱，自覺頸前脹滿不適，可觸及結節，質軟光滑，無壓痛，以腫大為主，結節較小，胸悶脅脹，善太息，病情波動常與患者情志有關。舌脈：舌淡苔薄白，脈弦，辨證屬痰氣交阻，擬疏肝理氣，化痰散結；方以基本方加柴胡6g、香附10g加強疏肝理氣的作用。

2.2 痰瘀互結型 癥見頸前結塊腫大，按之較硬，頸部有壓迫感，女性患者或有乳房作脹、月經不調。舌脈：舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，苔白膩，脈弦滑或澀，擬破瘀化痰，活血消癭；方以基礎方去甘草，加牡蠣20g（先煎）、海藻10g、制南星10g，以加強軟堅散結、破痰化瘀的功效。

2.3 腎虛肝郁型 癥見頸部腫塊皮寬質軟，光滑，無明顯壓痛，伴有神情淡漠，倦怠畏寒，行動遲緩，腰膝酸軟，四肢逆冷，性欲下降。舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細，擬補腎疏肝，破瘀化痰安神。方以基礎方加當歸10g、熟地10g、麻黃6g、補骨脂10g、狗脊10g、杜仲10g、桑寄生20g等溫陽補腎之品。

3 典型病例

劉某，女，36歲。2015年7月10日初診。

患者頸部腫脹20余年，未予治療。輔檢B超：甲狀腺左葉大小66mm×25mm×23mm，右葉大小63mm×29mm×27mm，峽部厚2.0mm，甲狀腺境界清晰，邊緣規則，包膜完整，內部回聲欠均勻。左葉可見約0.7cm×0.4cm低回聲團塊，邊界尚清，形態規整，其內未見明顯血流信號；右葉可見約2.4cm×1.4cm中等回聲團，邊界尚清，形態規整，內回聲欠均，其內未見明顯血流信號。血檢甲狀腺功能正常。查體心肺腹無異常，觸診兩側甲狀腺Ⅲ°腫大，質韌，可觸及結節，隨吞咽動作活動，按之無壓痛。舌質偏紅，可見瘀斑，舌底靜脈迂曲，色暗紅，苔薄黃，脈弦滑。患者無聲音嘶啞，無吞咽困難，無呼吸不暢，平素性情急躁易怒，經前乳房作脹，納寐可，白帶正常，月經色偏暗，量可，有少量血塊，二便尚調。診斷為結節性甲狀腺腫。中醫辨證屬肝熱、痰瘀互結證。治以清肝理氣、破瘀化痰。處方：

夏枯草10g，郁金10g，青皮5g，丹皮10g，赤芍10g，丹參10g，桃仁10g，姜黃10g，紅景天10g，法半夏10g，茯苓10g，陳皮5g，麻黃6g，徐長卿20g，橘葉10g，橘核10g，甘草5g。28劑。日1劑，水煎服，早晚分2次溫服。

患者服藥1月后，甲狀腺仍腫大，質韌，無壓痛，腫塊依然隨吞咽上下移動，頸前淋巴結（-），原方繼服，改麻黃8g，另予復查甲狀腺B超。患者續服湯劑3月后復診，甲狀腺腫大較治療前明顯縮小，甲狀腺B超示左側結節未見，右側結節縮小。原方繼服，改麻黃10g，加鹿角片5g，鞏固療效。

4 結語

目前甲狀腺激素抑制和手術治療是西醫治療結甲的主要手段，但手術具有高風險、高復發率，易導致甲狀腺功能異常以及手術疤痕影響美觀等問題，因此手術治療不為許多患者所接受[15]。運用中醫中藥治療該病具有療效確切、副作用較小等特點，但本病發病較緩慢，中藥治療需要較長的療程，許老指出：“癭”病以成，少則數月，多則數年，治療須假以時日，徐徐以圖之，尤其以痰凝、血瘀為患者，實屬沉疴痼疾，其治有如抽絲剝繭，治療時應守法守方，辨證施治，不宜操之過急，其治療周期短則3至6個月，長則甚至需要數年之久[8]。中醫素有“百病皆由痰作祟”之說，五臟皆可生痰，許老亦認為痰氣郁結是結甲重要的病機環節。結甲發病初中期多為肝熱痰瘀、氣滯血瘀，治宜清肝化痰，理氣活血散瘀；后期病情日久，易致陽虛寒凝、痰濕凝滯，以痰瘀互結為主，痰濕易阻遏機體陽氣宣發，郁于下焦，酌情加以溫陽藥物以溫化痰飲、振奮陽氣，正如《金匱要略》第十二篇“痰飲咳嗽病脈證并治”中所言：“病痰飲者，當以溫藥和之”。許老臨床上常用制附子、麻黃、肉桂、鹿角片等辛溫散寒之品以溫補陽氣、益火消陰，尤善用麻黃，正如《外科證治全生集》所云：“夫色之不明而散漫者，乃氣血兩虛也……治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝……腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣。”許老指出結節日久不消，痹阻筋脈，易阻遏陽氣宣發，麻黃性溫，辛散苦泄，溫通宣暢，具有散寒通滯的作用，可振奮陽氣，祛邪外出，臨床上應用麻黃首用從6g起，根據病情需要及患者服藥后體會可緩慢加大藥量。此外，結甲的發病、加重以及病情反復都與情志因素密切相關，治療上尤需注意養心安神，在疏肝理氣、化痰破瘀的同時，兼顧寧心安神。情志不暢、睡眠欠安者，當用酸棗仁，養心益肝，鎮靜安神，佐以遠志，豁痰利竅，寧心安神，痰濁內擾心神者尤為宜，加用合歡皮，解郁安神，使五臟安和，亦有活血消腫之功；失眠多夢、性情焦躁者，可用靈磁石、龍骨、牡蠣等重鎮安神，亦可平肝潛陽；年老體弱及病久者，多屬耗氣傷陰，可加用黃芪、玄參等益氣養陰、扶正祛邪；皮膚瘙癢者，加用蟬蛻、防風、浮萍辛散祛風、透疹止癢；有肝功能損傷者，加垂盆草、田基黃、苦參保肝降酶；暑熱之季，可加重人體濕熱之象，加用藿香、佩蘭、六一散等芳香辛溫之品以化濕和中。中藥治療后大部分患者甲狀腺結節可變小，甲狀腺腫大亦可隨之消退。除藥物治療外，許老認為結甲的發病原因與情志失調有密不可分的關系，常叮囑患者需保持良好的心態，使身心安和、情志調暢，對于治療及預防本病起著不可忽視的作用。

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