李乃庚治療兒童過敏性紫癜心法

顧國祥 徐 玲 楊麗霞 李志武

（南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院，江蘇鹽城224002）

過敏性紫癜是以小血管炎為主要病變的系統性血管炎，臨床特點為血小板不減少性紫癜，常伴關節腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[1]。近年來患病率有增高趨勢，尤以學齡前及學齡期兒童發病較多。本病一般預后良好，但少數可復發，部分病例可遷延數年，重癥病例伴有高血壓腦病及慢性腎功能衰竭者預后不良。

本病屬于中醫“血證”范疇，與中醫古籍中記載的“紫癜風”“葡萄疫”“肌衄”等有相似之處[2]。

李乃庚教授為第二批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室專家，江蘇省名中醫，在50多年的臨床實踐中，擅治疑難雜癥，在診治過敏性紫癜方面積累了豐富的臨床經驗并有獨到的理論見解。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將其治療兒童過敏性紫癜的經驗介紹如下。

1 初期涼血，不忘祛風

過敏性紫癜初期，常為衛表不固，外感六淫之邪。葉天士《幼科要略》指出：“六氣之邪，皆從火化。”故病之初易從陽化熱，邪熱與氣血相搏，灼傷血絡，紫癜多色赤鮮紅，若熱毒內犯，血隨火升，易致鼻衄；熱移下焦亦能便血、尿血。故此時常治擬涼血止血，佐以活血。方劑常選用經驗方涼血散加減，主要藥物有：丹皮、赤芍、生石膏、茜草、紫草、生地黃、白茅根等。因紫癜瘙癢，疹形易變，符合“無風不作癢”及“風者，善行而數變”的風性特點，所以單用清熱、涼血、止血法療效常不理想，需在方中加祛風藥，如蟬衣、荊芥、白蒺藜、地膚子等，這類藥有抗過敏作用，尤其蟬衣，氣清味寒，善除風熱之邪。明·李時珍《本草綱目》云：“治臟腑經絡，當用蟬身；治皮膚瘡瘍風熱，當用蟬蛻，各從其類也。”加用該藥時劑量可用至10g以上，不要久煎，有助提高療效。

2 活血化瘀，貫穿始終

紫癜是病邪侵擾機體，損傷脈絡，離經之血瘀阻脈絡而成。由于脈絡損傷，血不循經溢于脈外，離經之血形成瘀血，瘀血阻于脈絡又導致出血，致使病情反復，遷延難愈。正如清·唐容川《血證論·瘀血》云“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證，總以祛瘀為要”。因此，活血祛瘀法應貫穿于過敏性紫癜治療之始終。紫癜在不同階段，其瘀血的機理也不一樣，故活血化瘀的治療又有涼血活血和養血活血之分。急性期多熱入血分，使血液凝滯，多為血熱血瘀之證，選犀角地黃湯加減，常用藥物如水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、茜草等；后期陰虛血熱可選用清營湯加減，常用藥物如水牛角、生地黃、玄參、麥冬、蘆根、白芍、紫草等。紫癜緩解期多為氣血兩虛血瘀證，宜養血活血，可選用桃紅四物湯加減，常用藥物如當歸、熟地黃、川芎、丹參、桃仁、紅花、阿膠、雞血藤等。

3 病情反復，勿忘祛濕

六淫非獨行之客，風、寒、暑、濕、火常聯合傷人。若紫癜因濕熱所傷而起，則紫癜常此消彼出，反復發作，纏綿不愈，因濕邪黏膩纏綿，攻之不破，散之不去，為難祛之邪。本病也常伴下肢關節腫痛，皮疹又以腰以下為主，舌苔多膩，具有“濕性重濁”“濕性黏滯”“傷于濕者，下先受之”的特點。小兒脾常不足，又貪涼飲冷，飲食不節，脾胃受傷，運化失司，易生濕邪，若再與熱邪相聚，濕熱合邪，膠作為患，最難祛除。若苦寒清熱，易傷脾胃，更助濕邪；若辛熱燥濕，又助火熱為虐。如何應對？《柳寶詒醫案》中指出：“濕熱兩感之病，必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結”。故臨床若遇病勢纏綿不愈的紫癜，可清熱、祛濕并用，方法是宣暢三焦氣機，分化濕熱。可用杏仁、桑葉、桔梗、蟬衣等輕宣上焦，苦參、黃芩、黃連等清熱燥濕，土茯苓、豬苓、茵陳等淡滲利濕以通下焦，適當佐以陳皮、枳殼等行氣之品，增強通陽化濕的功能。

4 胃腸瘀熱，調理脾胃

胃腸瘀熱，又稱其為“馨飪之邪”。《金匱要略》云：“馨飪之邪，從口而入，宿食也。”馨飪之邪耗傷脾陰，若不節制飲食，久食肥甘則生胃腸瘀熱，臨床可見口干口臭，口唇紅赤，大便干結難行，手足心熱，舌質紅、舌苔黃膩。這種馨飪之邪，有時是紫癜發病的直接原因，有時是內外合邪的因素之一。所以在治療紫癜的過程中，要十分重視小兒脾胃的運化狀況，若胃腸瘀熱癥狀明顯，如腹脹、口臭、便秘者，在清熱涼血的同時要蕩滌胃腸瘀熱，大黃是必用之藥。發病初期用生大黃，旨在通腑，使邪有出路。酒制大黃偏于活血，炒炭又能止血。研究表明，大黃能改善血液循環，抗血栓形成，祛瘀生新，促使損傷臟器和組織修復。

胃腸瘀熱者，經治療待瘀去熱退后，仍要調理脾胃，可用異功散合保和丸加減，使脾胃健運，以防復發。對病程較長而遷延反復者，可選用歸脾湯或參苓白術散等方加減，以健脾益氣。《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”因此，調理脾胃，在預防本病的發生及復發方面有重要的意義。同時，應注意飲食調理，飲食宜清淡，主食以大米、面食、玉米面為主，多吃瓜果蔬菜，如鮮藕、黃花菜、莧菜、馬齒莧、山藥等。忌食肥甘厚味、辛辣之品，以防胃腸積熱，誘發紫癜。對曾產生過敏而發病的食物，如魚、蝦、蟹、海鮮等，應絕對禁忌。

5 疾病后期，益氣養陰

疾病后期，紫癜暗淡，時隱時起，伴乏力，納差，面白，舌淡苔白，脈細弱，此乃正氣已傷，氣陰已虛之證，或長期使用糖皮質激素的紫癜患兒，面若紅妝，臉如滿月，言語多而夜汗甚，舌質淡、舌苔薄白，實為氣陰耗傷，陰陽俱虛，誠如葉天士所云：“然經年累月，外邪留著，氣血皆傷。”治療當以益氣養陰為要，益氣常選用生黃芪、黨參、炒白術等藥，養陰常選用南沙參、麥冬、枸杞子、生地黃等藥。李老強調，在扶正的同時不能忘記祛邪，應當權衡輕重。

6 典型病案

周某，女，9歲。2016年2月18日初診。

雙下肢紫癜3月余，在當地醫院診斷為過敏性紫癜，經強的松治療一度好轉，停服后紫癜復出，患兒呈滿月臉，面色紅赤，雙下肢有新出紅色斑塊，按之不褪色，舌質紅、舌苔薄凈。血常規、尿常規、抗O檢查無異常。此乃血熱素盛，灼傷血絡，血溢肌腠。擬清熱涼血為先，因病程已久，有陰傷之象，故佐以養陰之品，選用經驗方涼血散加減。處方：

生地黃10g，丹皮10g，赤芍10g，紫花地丁10g，生石膏20g，知母10g，紫草10g，茜草10g，甘草5g。7劑。

2016年2月27日二診：服上藥后紫癜逐漸消退，仍有少量新的出血點，近兩日伴有流涕咳嗽，舌苔薄黃、舌質紅。原方去知母加連翹、桑葉各10g，續服5劑。

2016年3月5日三診：外感已愈，雙下肢紫癜漸少，精神胃納可，舌質紅、苔薄凈，仍治擬清熱涼血，滋陰降火。處方：生地黃10g，枸杞子10g，女貞子10g，知母10g，茜草10g，旱蓮草10g，丹皮10g，紫草10g，連翹10g，甘草5g。7劑而愈。

按語：患兒為血熱素盛，外感時邪，血絡受損，血溢脈外，而成紫癜。治療選用經驗方涼血散，方中生石膏擅清陽明之熱，涼而能散，有透表解肌之力；紫花地丁清熱解毒，瀉肝脾濕熱；丹皮清營涼血，瀉心火，與生地黃同用更得其力；赤芍、紫草、茜草涼血活血，助消疹退斑；甘草調和諸藥。全方共為清熱解毒、涼血活血之劑。治療過程中自始至終以清熱涼血為主，助以滋陰，雖有外感，流涕咳嗽，但未發熱，故宗原法，配以止咳藥治之而愈。

[1] 王衛平.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：190.

[2] 韓新民.中醫兒科學[M].北京：高等教育出版社，2016：280.