孫偉正治療內傷發熱驗案3則

雍彥禮 孫 鳳

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040）指導：孫偉正

內傷發熱是由于臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛而引起的以發熱為主要表現的一種病癥，以低熱為主，有時高熱或自覺發熱而體溫并不升高。一般起病較緩，病程較長[1]。內傷發熱的治療以辨證論治為基礎，辨證候之虛實，但內傷發熱屬虛者居多，臨證時可針對病情補益氣血陰陽，以促進臟腑功能及陰陽平衡的恢復，切不可一見發熱，便用發散解表及苦寒瀉火之劑，以致耗氣傷陰或傷敗脾胃。

孫偉正教授為全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，黑龍江省名中醫，中醫理論淵博，臨床經驗豐富，臨床過程中辨證治療內傷發熱療效顯著。現將其治療內傷發熱驗案3則介紹如下。

1 血虛發熱案

徐某，女，62歲。2013年7月5日初診。

反復發熱4月余。癥見：低熱，面色無華，唇甲色淡，乏力，活動后心悸氣短，頭暈，關節疼痛，失眠多夢，飲食和二便尚可，舌質淡、苔白，脈細弱。中醫診斷：內傷發熱。辨證：血虛發熱。治法：養血益氣，佐清虛熱。方用歸脾湯加減。處方：

黃芪50g，黨參15g，白術15g，當歸15g，茯苓15g，遠志15g，酸棗仁15g，龍眼肉15g，木香5g，炙甘草10g，阿膠15g，雞血藤20g，白薇15g，地骨皮15g，銀柴胡15g。

7劑。常法煎服。囑患者注意生活調護，以防外邪乘虛而入。

7月12 日二診：患者發熱，最高體溫為37.8℃，乏力、心悸氣短、失眠多夢癥狀略有好轉，飲食和二便尚可，舌質淡、苔白，脈細弱。繼服上方7劑。

7月19日三診：患者低熱，乏力、心悸氣短、失眠多夢癥狀緩解，飲食和二便可，舌質淡、苔白，脈細。上方去白薇、地骨皮和銀柴胡。7劑。水煎服。

7月26 日四診：患者無發熱，無明顯乏力和心悸氣短，睡眠、飲食和二便可，舌質淡、苔薄，脈細。患者停服湯劑，予歸脾丸，每日3次口服。囑其每半月來診，監測血常規。

按：孫偉正教授認為導致內傷發熱的病因有虛實之分，實者有氣滯、血瘀和濕郁之別；虛者有氣虛、血虛、陰虛和陽虛之分；也有因虛致實及邪實傷正者，其臨床表現既有正虛，又有邪實，而為正虛邪實、虛實夾雜的證候，亦屬常見。其病機為臟腑功能失調，氣血陰陽虧虛，其病位在五臟，可因病機不同，分別伴有氣滯、血瘀、濕郁或氣虛、血虛、陰虛、陽虛的表現。

本案為內傷發熱之血虛發熱，血虛發熱為內傷發熱中常見的一個證型。血虛發熱出自李東垣《內外傷辨惑論》：“血虛發熱，證像白虎，惟脈不長實為辨耳，誤服白虎湯必死。此病得之饑困勞役。”發熱是癥狀，血虛是內在機制，主要病機為營血虧虛，陰血衰則陽氣偏勝（血本屬陰），則見發熱。

該患者為老年女性，病程日久，長期飲食失調，偏食，素食，且食量小，脾虛失于運化，氣血化生無源，臟腑功能失調，日久導致血虛，營血虧虛，陰虛不足，陽氣偏盛，故見發熱。血虛五臟六腑、四肢百骸失養，則見面色無華，乏力，心悸氣短，頭暈和關節疼痛；心血不足，心失所養，心神不安，故見失眠多夢；舌質淡、苔白，脈細弱均為血虛不足之象。

《證治匯補·發熱》指出：“血虛發熱，一切吐衄便血，產后崩漏，血虛不能配陽，陽亢發熱者，治宜養血。”故用歸脾湯以補氣養血，佐清虛熱，使血足陽平，則虛熱自退。方中黃芪、黨參、白術補氣健脾；當歸、龍眼肉養血補心；阿膠、雞血藤補血和血；茯苓、遠志、酸棗仁養心安神；木香理氣醒脾，與補氣養血藥配伍，使之補不礙胃，補而不滯；白薇、地骨皮和銀柴胡清退虛熱；甘草益氣補中，調和諸藥。諸藥共奏補氣養血，清退虛熱之效。患者初診時在歸脾湯加減的基礎上合用清退虛熱的白薇、地骨皮和銀柴胡，熱退之后則繼續應用歸脾湯以調理脾胃，促進血液的化生，并在隨訪時囑患者堅持服用歸脾丸以鞏固療效，經過適當的調理，疾病痊愈。

另在內傷發熱的過程中要注意，由于病機的變化，證候間可以相互轉化或兼夾出現。氣為血之帥，血為氣之母，血虛日久發熱必兼氣虛，而轉化為氣血兩虛之發熱，則應氣血并治。

2 氣虛發熱案

牛某，女，45歲。2014年5月15日初診。

間斷性發熱、乏力、頭暈1年余，加重5天。癥見：語聲低微，面色潮紅，乏力，頭暈，心悸氣短，活動后加重，形體消瘦，納差，寐差，大便秘結，小便正常，舌質淡、苔薄，脈細弱。中醫診斷：內傷發熱。辨證：氣虛發熱。治法：益氣健脾，甘溫除熱。方用補中益氣湯加減。處方：

黃芪50g，黨參15g，白術15g，甘草15g，陳皮15g，當歸15g，茯苓15g，砂仁（后下）15g，酸棗仁15g，夜交藤15g，柴胡10g，升麻10g，防風5g。7劑。常法煎服。囑患者防外感。

5月22 日二診：患者體溫略有下降，最高時為37.6℃，乏力頭暈、心悸氣短等癥減輕，大便秘結，小便正常，舌質淡、苔薄，脈細弱。原方減酸棗仁、夜交藤，水煎服。

5月29 日三診：患者無明顯發熱，乏力頭暈、心悸氣短癥狀緩解，睡眠、飲食和二便可，舌質淡、苔薄，脈細弱。效不更方，繼服上方7劑，水煎服。

6月4 日四診：患者無發熱，余癥大減。停服湯藥，予補中益氣丸，每日3次口服，連續服用1個月。患者治療后發熱、乏力、心悸氣短等癥狀消失，半年內未復發。

按：孫教授指出調理陰陽，補虛瀉實是本病的基本治療原則。虛證者，補氣血陰陽的不足以消其虛火；實證者，宜視肝郁、濕阻及瘀血之異，分別行氣、化濕、活血，祛除病邪以清其實熱；虛實夾雜者，則需分清主次，兼而顧之。

本案氣虛發熱為內傷發熱中較為常見的一個證型。孫教授指出氣虛發熱的主要病機為氣虛、虛火內生兼合脾胃氣機升降失常，治療上只有兼顧補氣和調暢中焦氣機才能達到治療效果。

患者間斷性發熱1年余，實驗室檢查未見明顯異常，雖多次應用抗生素，但效不顯，反復發作。患者以發熱為主證，勞累后加重，伴有乏力頭暈、心悸氣短等氣虛不足之癥，且平素易于感冒，綜合四診辨證為氣虛發熱。患者平素氣虛體質，易感外邪，失于調理，病程日久，脾胃氣衰漸重，中氣下陷，陰火內生故發熱；勞則耗氣，故發熱在勞累后加重；脾虛失于健運，氣血化生不足，五臟六腑失養，故見乏力頭暈，心悸氣短；氣虛衛表不固，則易于感冒；氣虛推動無力，故見大便秘結；舌質淡、苔薄，脈細弱，均為氣虛不足之證。治療投以具有甘溫除熱和調暢氣機作用的補中益氣湯，即在補氣藥基礎上，加用具有升提中氣、調暢氣機作用的升麻、柴胡，則脾胃升清降濁功能正常，氣機通暢，虛熱自退，并隨癥加減，療效顯著。方中黃芪、防風補中益氣、升陽固表；黨參、甘草、白術、砂仁、茯苓健脾補氣；當歸養血活血，與黨參、黃芪配伍能補氣和營；升麻可引胃氣上騰復其本位，柴胡可引少陽之氣上升，二者既可升舉清陽，又能透泄熱邪；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯；砂仁行氣溫中，北方人用量可大；酸棗仁、夜交藤養心安神。諸藥合用，共奏健脾胃、升清陽、補元氣、除煩熱之功效。

甘溫除熱法是李東垣在《脾胃論》中明確提出來的，并創立補中益氣湯治療。方中黃芪、人參、白術補氣健脾，當歸養血和血，陳皮理氣和胃、補而不滯，升麻、柴胡升清舉陷，甘草調藥和中。孫教授指出在臨證過程中慎用發散及苦寒瀉熱的藥物，因發散易耗氣傷津，苦寒則易損傷中陽，亦可化燥傷陰，均可致病情加重。對于內傷發熱的患者，實證可適當清熱，虛證可選用清虛熱之品。內傷發熱雖有虛實之分，但以虛證居多，臨床上切不可一見發熱即用辛散解表或苦寒攻下，以免耗液傷津，或苦寒傷及脾胃，或化燥傷陰。

對于氣虛發熱者應注意證候間的相互轉化及兼夾。氣虛及陰，陰虛及氣，日久可見氣陰兩虛之證；氣虛及陽，陽氣衰弱，日久可轉化為陽虛發熱；陰陽互根互用，陰損及陽，陽損及陰，則可轉化為陰陽兩虛之重證。盡管氣虛發熱可以出現多種兼證，但本質是由氣虛所導致的，因此在治療過程中仍以補中益氣湯為主要方藥，以期恢復脾胃的升清降濁之功，使之氣機通暢，并辨證配伍其他方藥，達到標本兼治的目的。

3 瘀血發熱案

王某，女，44歲。2014年10月20日初診。

間斷性發熱2月余。癥見：面色晦暗，形體適中，語聲正常，低熱，乏力，口渴不欲飲，時有小腹部疼痛，納差，月經先期，量多，睡眠和二便尚可，舌質紫暗、苔白，脈細澀。中醫診斷：內傷發熱。辨證：瘀血發熱。治法：活血化瘀、涼血清熱、益氣養血。方用血府逐瘀湯加減。處方：

當歸20g，生地15g，熟地15g，雞血藤20g，川芎15g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，柴胡15g，枳殼15g，桔梗15g，牛膝15g，甘草15g，黃芪20g，黨參15g，茯苓15g，白術15g，白薇15g，丹皮15g，梔子15g。7劑。常法煎服。囑患者須注意調節情志并保暖避風，防止感受外邪。

10月27日二診：患者無發熱，小腹疼痛癥狀好轉，仍覺乏力、納差，口干渴癥狀稍輕，舌質紫暗、苔白，脈細澀。繼服上方7劑，水煎服。

11月3日三診：患者無發熱，無小腹疼痛和口渴，乏力、納差癥狀緩解，飲食和二便可，舌質暗、苔白，脈細。上方去白薇、丹皮、梔子，7劑，水煎服。

11月10日四診：患者諸癥消失，舌質淡、苔薄，脈細。患者停服湯劑，予血府逐瘀膠囊，每日2次口服，連服2周。患者治療后無發熱，面色紅潤，口渴、乏力、納差等癥狀消失，月經恢復正常。

按：本案為內傷發熱之瘀血發熱。孫教授認為導致瘀血發熱的病機主要有兩個方面：一方面，瘀血阻滯日久，郁而化熱。其次，瘀血內存，新血不生，導致血虛生熱。但臨床上瘀血發熱的主要病機是以郁而化熱為主，部分兼有血虛之熱。瘀血發熱辨證要點為發熱、以夜間發熱為主，伴瘀血相關之癥。唐容川《血證論·卷六·發熱》說：“瘀血發熱，瘀血在肌肉，則翕翕發熱，證象白虎，口渴心煩，肢體刺痛，瘀血在腑，則血室主之，證見日哺潮熱，晝日明了，暮則譫語。”

患者月經先期、量多，病程日久導致氣血兩虛，血液運行不暢，血脈瘀阻，壅遏不通，故見發熱；瘀血阻滯，不通則痛，則小腹疼痛；瘀血內停，新血不生，臟腑失于濡養，故面色晦暗、乏力；瘀血阻滯，津液運行不暢，故口渴不欲飲；舌質紫暗、脈細澀均為瘀血內停表現。瘀血發熱的治療以活血化瘀、涼血清熱為法，不可妄投苦寒，以免傷正。《金匱翼》謂：“瘀血發熱者，其脈澀，其人但欲漱水而不欲咽，兩腳必厥冷，小腹必結急，是不可以寒治，不可以辛散，但通其血，則發熱自止。”故孫教授選用血府逐瘀湯（當歸、生地、川芎、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草）加白薇、丹皮、梔子、黃芪、熟地黃、雞血藤、黨參、茯苓、白術。血府逐瘀湯為桃紅四物湯與四逆散的合方，其中桃紅四物湯活血養血，四逆散行氣活血；桔梗開肺氣，引藥上行；枳殼行氣，使氣血上下通調，而疏通于全身；川牛膝通利血脈；白薇、牡丹皮、梔子清熱涼血，且具走而不守之性，無寒涼凝滯之嫌；雞血藤、熟地黃養血和血；黃芪、黨參、茯苓、白術補氣生血；甘草調藥和中。諸藥配合，使血活氣行，則瘀化熱消，諸證自愈。

另外，氣機阻滯日久，以致血液運行不暢，也可見瘀血的表現。虛實夾雜也常多見，如陰虛夾血瘀，氣虛夾血瘀等。證候的相互轉化及兼夾，這是疾病纏綿日久不愈的一個重要影響因素，因此在臨證過程中要辨明證候的轉化及兼夾，以標本兼治，并應同時進行辨證治療，防止病情變化。

[1] 張伯禮，薛博瑜.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：306.