王士貞運用瀉白散加減治療耳鼻咽喉科疾病驗案舉隅

邵傲凌 徐慧賢

（廣州中醫藥大學，廣東廣州510405）

瀉白散源自宋代錢乙《小兒藥證直訣》，由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草組成，目前常被運用到治療肺炎、小兒麻疹初期或支氣管炎等辨證屬肺中伏火郁熱者。王士貞教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科醫生，懸壺嶺南40余載，在長期的臨床實踐中，擅長運用古方、經方治療耳鼻咽喉科疾病。王教授認為，但凡證屬肺經熱盛之耳鼻咽喉科疾患均可運用瀉白散加減，常被運用于治療風熱外襲，肺經受邪，肺熱上攻咽喉而致喉痹、乳蛾、喉喑，或鼻咽癌而致咽干咽痛，或咽喉病手術后余邪未清者[1]。筆者有幸跟診王教授，現將其驗案3則介紹如下。

1 病歷摘要

1.1 喉瘖

王某，男，28歲。2017年6月30日就診。

患者因“反復聲嘶1年余”來診。病史：患者每于吸煙、飲酒后出現聲音嘶啞，痰少，口不干，胃納二便調。查體：咽稍潮紅，脈弦滑，舌質淡暗、苔黃略厚（苔染色），纖維喉鏡檢查：雙聲帶充血，雙聲帶前中1/3見新生物，聲門閉合欠佳，考慮息肉可能性大，勸其入院手術治療，患者因懼怕手術而拒絕。中醫診斷：喉瘖。證型：肺熱壅盛。治法：清熱宣肺，利喉開音。處方：

桑白皮15g，地骨皮15g，黃芩15g，桔梗10g，甘草6g，浙貝母10g，貓爪草15g，雞內金10g，鐵包金15g，法半夏10g，陳皮6g，蟬蛻5g，千層紙10g，砂仁（后下）6g。14劑。同時予清金開音片3盒，金嗓散結丸3瓶，含服。并囑患者忌煙、酒。

2017年7月19日二診：患者已無明顯不適，口不干，胃納二便調。查體：咽部稍充血，脈弦細滑，舌質淡紅、苔白。復查喉鏡：雙聲帶稍充血，雙聲帶新生物較前已明顯變小，聲帶活動正常。繼續予清熱宣肺，利喉開音。在原方的基礎上去蟬蛻，加龍脷葉10g、毛冬青15g。7劑。同時予清金開音片、金嗓散結丸，含服，以鞏固療效。

按語：該患者有吸煙、飲酒史多年，久則熱積于肺，邪熱搏結于喉，而致咽喉充血，聲帶充血腫脹及聲帶新生物，聲門閉合不全發為喉瘖。故治以清熱宣肺，利喉開音。方用瀉白散加減。該方中以桑白皮、地骨皮、黃芩清瀉肺熱。熱邪入里，喉為肺之系也，肺熱生痰，痰熱搏結于聲門，聲門腫脹，開合不利，正如《百歲名醫干祖望耳鼻咽喉科臨證精粹》所言“風熱犯肺，極易化熱，風熱循經，蘊結咽喉，煉液成痰，風熱痰三者搏結咽喉而致喉瘖者，臨床最為常見”。故在清肺熱的同時，以法半夏、桔梗、陳皮、浙貝母、貓爪草、雞內金、鐵包金消腫散結化痰；蟬蛻、千層紙是疏風利咽開音之效藥，砂仁醒脾兼有下氣之功效。二診，患者已無聲嘶等不適，復查纖維喉鏡，聲帶息肉明顯較前減小，聲帶仍稍充血腫脹，去蟬衣，加龍脷葉、毛冬青以加強瀉熱潤肺之力。

1.2 喉痹

詹某，男，19歲。2016年6月29日就診。

患者因“咽異物感約1個月”來診，伴有咳嗽，痰黏，講話變聲，口干，胃納一般，二便調。查體：咽部稍紅。脈細滑，舌質淡紅、苔白。中醫診斷：喉痹。證型：肺經蘊熱。治法：清泄肺熱，利喉開痹。處方：

桑白皮15g，地骨皮15g，桔梗10g，甘草6g，法半夏10g，陳皮6g，浙貝母10g，枇杷葉10g，紫蘇葉10g，龍脷葉10g，蟬衣5g，千層紙10g，麥冬15g，黃芩15g。7劑。

2016年7月7日二診：患者咽部異物感不明顯，咳嗽，痰多，色黃，今日鼻塞，流清涕，胃納二便調。查體：咽部稍紅，雙下鼻甲淡紅，微腫脹，鼻腔無明顯引流。脈細，舌質淡紅、苔白。原方基礎上去千層紙、蟬衣、麥冬，加辛夷花10g、白芷10g、蔓荊子10g。7劑。同時予加味蒼耳子丸2瓶，口服；復方辛夷滴鼻液1支，滴鼻；穴位貼敷：咽穴。

按語：喉痹是以咽喉梗梗不利、咽痛、咳嗽、咳痰為主要臨床表現，咽為肺之門戶，易感受邪氣，《太平圣惠方》云：“風邪熱氣，搏于經絡，蘊蓄不散，上攻于咽喉，故令咽喉中如有物妨悶也。”該患者因熱邪伏肺，壅塞肺系，邪氣上逆，燔灼咽喉，故見咽喉紅腫，咽部異物感，口干；熱邪壅肺，煉液為痰，肺失宣降，致聲門閉合不利，講話變音，咳嗽、痰黏；王教授在治療肺經蘊熱型喉痹時，運用瀉白散加減。其中桑白皮、地骨皮、黃芩藥性寒涼，共奏清瀉肺熱之功，法半夏、陳皮辛溫性躁，燥濕化痰，兼有佐制桑白皮、地骨皮、黃芩寒涼之藥性。《金匱要略》提及“火氣上逆，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”故選用麥門冬湯中的麥冬、半夏以取降逆下氣，養潤肺胃之意；蟬衣、千層紙利咽開音，枇杷葉、紫蘇葉清肅肺氣、降胃止逆，浙貝母、龍脷葉長于潤肺化痰，桔梗、甘草利咽止痛。全方具有清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正之妙用。二診，患者咽部異物感癥狀減輕，無聲嘶、口干等不適，著涼后出現鼻塞，流清涕，在原方的基礎上去千層紙、蟬衣、麥冬，加辛夷、白芷、蔓荊子疏風通竅，清利頭目。追蹤復診結果，患者二診服用中藥后，咽部已無異物感、咳嗽等不適。

1.3 舌癌術后口干

林某，女，34歲。2016年12月1日就診。

患者因“舌癌術后7個月”來診。2016年5月患者因“發現舌體腫物2年，腫物增大伴疼痛4個月”在我科行左半舌切除術。現術后出現口干甚，面生暗瘡，痰少，胃納二便調。查體：左舌缺如，咽部稍充血，雙扁桃體不大，面頰部可見散在暗瘡。脈細，舌質暗、苔白。診斷：舌癌術后。證型：肺經風熱。治法：清肺泄熱，生津養陰。處方：

桑白皮15g，地骨皮15g，黃芩15g，麥冬15g，玄參15g，龍脷葉10g，毛冬青15g，五爪龍20g，夏枯草15g，貓爪草15g，浙貝母10g，穿山甲（先煎）30g，甘草6g。14劑。

2016年12月14日二診：患者口干好轉不明顯，咽稍痛，痰少，胃納二便調。查體：咽稍紅，脈細，舌暗紅、苔白。在原方的基礎上去龍脷葉、穿山甲，加生地15g、桔梗10g、陳皮6g、瓜蔞仁15g。7劑。

2016年12月21日三診：患者口干好轉不明顯，無咽痛，痰黃，胃納二便調。查體：咽稍紅，脈細，舌淡暗、苔白。在上方的基礎上去瓜蔞仁、毛冬青。7劑。

2017年1月4日四診：患者咽干，痰微黃，胃納二便調。查體：咽稍紅，脈細，舌淡紅、苔白。在上方的基礎上加浙貝母10g。7劑。

2017年1月25日五診：患者咽干，痰黃，咬唇，胃納二便調。查體：咽稍潮紅，脈細滑，舌質稍紅，苔白。在上方的基礎上去玄參、麥冬、生地、陳皮，加瓜蔞仁10g、龍脷葉10g、赤芍15g、燈心草2g。7劑。

2017年2月15日六診：口干，痰多，胃納二便調。查體：咽稍潮紅，脈弦細滑，舌質稍紅、苔白。上方基礎上去赤芍、燈心草，加法夏10g、陳皮6g、連翹15g。7劑。同時予銀連含漱液1瓶，含漱；平消膠囊2瓶，口服。

2017年3月1日七診：患者口干已明顯好轉。

按語：患者以舌癌術后口干為主訴就診，術中使用高頻電凝刀切除左側舌體，而電凝刀相當于一種熱損傷，術中不可避免地會對唾液腺形成不可逆的灼傷，從而引起唾液質和量的改變。因此電凝刀對機體相當于熱毒入侵，火熱耗傷津液，就會表現出津液耗傷、熱毒瘀滯的癥狀，腺體損傷，津液分泌不足，日久甚至表現出氣陰兩虛的表現。舌癌術后會出現口干、咽痛、面部暗瘡、痰多等不適，檢查見：咽部充血，舌質淡暗、苔白，脈細。中醫辨證為熱毒痰瘀，津液耗傷，常選用桑白皮、地骨皮、黃芩清肺熱，沙參、生地、玄參養陰生津，五爪龍益氣養陰，貓爪草、夏枯草、浙貝母、瓜蔞仁化痰散結，毛冬青、穿山甲活血化瘀通絡，甘草調和諸藥。諸藥合用共奏清熱滋陰、化痰活血之功。有研究顯示，上述諸藥可減輕火熱毒邪對唾液腺的損傷，并可改善唾液腺的血液循環，減輕細胞水腫，加速黏膜細胞新陳代謝，并有保護唾液腺的功能，促進唾液的分泌。

2 討論

嶺南地區就地理位置而言靠近北回歸線，所以夏長而冬短；北靠五嶺，屏蔽了冬季來自北方的冷空氣，故四季炎熱；加之瀕海，容易受來自海洋暖濕氣流的影響，夏季潮濕而多雨。因此，受氣候的影響，居住在嶺南地區的人們易受到濕熱、暑熱、燥熱等熱邪侵襲，而肺為嬌臟，最易受邪，熱邪伏于肺經，致肺失肅降，從而出現聲嘶、咽干、咽痛、咽部異物感以及鼻出血等眾多肺系癥狀。喉在廣義上泛指咽喉乃至口腔的范圍，上連頏顙、鼻竅，下接氣道而通于肺，屬于肺之系。上述三位患者分別出現聲嘶、咽部異物感、口干等不同臨床表現，看似互不關聯，實則同出一源。王教授在運用以瀉白散為基本方的基礎上，常使用黃芩、桔梗加強清熱利咽之功；同時考慮到熱邪久蘊肺經易傷陰化燥，選用麥冬、沙參、玄參等清肺潤燥；熱邪易煉液為痰，配合使用半夏、陳皮燥濕化痰，降逆和胃。對不同疾病中藥加減運用上，其中聲嘶，有聲帶息肉、聲帶小結或聲帶充血腫脹者，常加千層紙、蟬衣、貓爪草、浙貝母、山楂肉、毛冬青、赤芍、雞內金、鐵包金；咽喉疼痛、梗梗不利者，常加柴胡、白芍、法夏、陳皮、云苓[2]，若伴有咳嗽，痰黃稠者，加浙貝母、紫蘇子、紫蘇葉、枇杷葉、瓜蔞仁、黃芩等；鼻咽癌放化療后，口干、咽痛者，可在原方基礎上，加沙參、麥冬、白花蛇舌草、黃芩、毛冬青、赤芍、瓜蔞仁。所以運用瀉白散加減治療上述諸疾能有較好的療效，體現了王教授在認識疾病時著眼于病因病機，在精準辨證下靈活運用方劑的同時不乏嚴謹的思維。

[1] 劉春松，邱寶珊，王培源.王士貞教授運用古方治療咽喉疾病經驗介紹[J].新中醫，2007，39（4）：7.

[2] 蔡文偉，付靜.王士貞教授治療慢喉痹臨證用藥經驗研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（13）：2468.