哈孝廉應用定經湯治療婦科病驗案3則

楊 彬 閆 穎

（1.天津中醫藥大學，天津300193； 2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193）

異病同治，是指不同的疾病，在其發展過程中，由于出現了相同的證，因而采取同一方法進行治療，是中醫辨證論治的精髓，指導臨床診治疾病的基本法則。此理論是后人根據《黃帝內經》“同病異治”精神和臨床治療的實際情況而提出的[1]。《傷寒雜病論》雖未明言，卻在記錄中將此思想展現盡致，如《金匱要略》“婦人三篇”中婦人崩漏病、小產及妊娠下血伴腹痛三種不同的疾病均為任沖脈虛損所致，故用膠艾湯調補沖任，異病同治。其概念直至清代·陳士鐸的《石室秘錄》才得以記載：“同治者，同是一方，而同治數病也……異治者，一病而異治也。”自此這一理論被后世醫家廣泛應用。其機理是從疾病的本質入手，“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”。“病機相同”是聯系“異病”的橋梁，也是能否“同治”的前提。臨證中也應考慮病變的實際情況處方用藥，做到“異病同治，同中有異”[2]。江泳等[3]提出異病同治應遵循人－癥－病－證相結合的辨治模式，要將人、癥、病、證四者有機結合。異病同治的理論為中醫提供了化繁為簡的思維方法，正所謂《內經》云“知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮”。

哈孝廉教授系哈氏婦科第四代傳人，從醫60年，繼承哈氏理論精華，加以獨具匠心的用藥經驗，辨證精準，診治嚴謹，治療多種婦科疑難病癥療效顯著，在醫學界享有盛譽。現將哈孝廉教授在異病同治思想指導下運用定經湯治療婦科病驗案3則介紹如下。

1 月經過少

張某某，女，31歲，已婚。2016年9月6日初診。

月經量少4月。患者平素月經規律，6～7/28天，量中等，色鮮紅，夾血塊，痛經（-）。近4月因起居欠規律出現月經量較前明顯減少，約為原1/2，行經天數縮短至3～4天，色暗紅，伴寐欠安，入睡困難，大便秘結，3～4日一行。末次月經為2016年8月31日。舌淡紅、苔薄白，脈沉細弦。診斷為月經過少。辨證屬肝郁腎虛，沖任不調。予以定經湯加減。處方：

柴胡12g，當歸10g，白芍20g，熟地黃20g，菟絲子30g，茯苓10g，川芎12g，郁金15g，川楝子15g，香附12g，仙靈脾15g，覆盆子15g，鹿角霜30g，枸杞子15g，酒萸肉15g，炒枳殼12g，粉甘草10g。7劑。水煎服。

2016年10月6日復診：末次月經為9月27日，量較前增多，有血塊，9月29日查性激素六項示：E231.58pg/mL，FSH 7.18mIU/mL，LH 5.6mIU/mL，P 0.91ng/mL，PRL 10.14ng/mL，T 1.45ng/mL；胰島素、促甲狀腺素及婦科彩超均未見異常。舌淡紅、苔薄白，脈沉細。繼守前法，連服2個月，月經量恢復正常。

按：本案中醫亦稱“經水澀少”“經水少”“經量過少”等，多表現為和患者自身相比經量明顯減少，為原來的30%～50%。發病機理有虛有實。虛者多因精虧血少，沖任血海虧虛，經血乏源；實者多由瘀血內停，或痰濕內生，阻滯沖任血海，血行不暢發為月經過少[4]92。此例患者平素性情易急躁，復因起居、工作等原因加重肝郁，肝氣郁結，耗傷陰血，“肝腎同源”，同源而互生，同為月經的物質基礎，沖任血海虧虛致經行量少。臨床上以肝郁腎虛為多見。治以調肝補腎，調理沖任之法。方用定經湯為基礎以疏肝補腎，加川芎、郁金活血，川楝子、香附、枳殼理氣行滯，仙靈脾、覆盆子、枸杞子、鹿角霜、酒萸肉增加補腎益精之功。后完善相關檢查排除器質性病變，復診患者月經量已較前增多，繼以定經湯加減調理2個月經周期，經量恢復之前水平。近年來月經過少的發病率有明顯上升的趨勢，特別是中青年女性，若不及時治療，可發展為閉經，嚴重影響婦女的身心健康[5]。哈老根據其臨床癥狀辨證論治，以疏肝補腎為主，肝氣條達舒暢，氣行通暢，腎氣腎精充足，沖任血海按時滿溢，則經量正常。

2 痛經

李某某，女，31歲，已婚。2015年11月17日初診。

經行腹痛14年。患者17歲月經初潮，初潮即伴痛經，為經期小腹墜脹疼痛，不喜揉按。平素月經規律，7/27～28天，月經量較多，色暗，夾血塊，伴有經前乳脹，郁悶不舒，腰膝酸軟，納差，大便溏泄。舌質淡紅、苔薄白微膩，脈沉細。診斷為痛經。辨證屬肝郁腎虛，脾腎虧虛。方用定經湯加味。處方：

柴胡12g，當歸10g，熟地15g，白芍10g，山藥15g，菟絲子20g，太子參15g，女貞子15g，枸杞子15g，酒蓯蓉15g，鹿角霜30g，酒萸肉15g，紫石英10g，郁金15g，蓽茇12g，川楝子12g，丹參30g。7劑。水煎服。

2015年12月29日復診：訴末次月經為2015年12月11日，經量較前減少，痛經未作，舌淡紅、苔薄白，脈沉細。予前方加蒲黃30g、五靈脂15g、莪術15g、紫草10g。7劑。水煎服。后以前方調理約4個月，痛經已除。2016年11月電話隨訪，痛經全消。

按：本例中醫亦稱“經行腹痛”“經痛”等，病位在子宮、沖任，以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機。實者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻導致子宮的氣血運行不暢；虛者主要由于氣血虛弱、腎氣虧虛致子宮失于濡養[4]131。哈老認為此例痛經與肝脾腎關系密切，肝主疏泄，郁悶不舒引起肝氣郁結，氣機不暢，故出現經前乳脹，小腹疼痛、不喜揉按；氣血運行不暢，血液凝滯而見經血有塊；脾陽不足，運化功能失職而見便溏；腎主藏精，為沖任之本，天癸之源，腎精不足，外府不充，故腰膝酸軟。予以定經湯疏肝補腎為基礎，加女貞子、枸杞子、酒蓯蓉、鹿角霜、酒萸肉、紫石英等加強滋補肝腎之力，配合蓽茇散寒通陽，郁金、丹參活血祛瘀止痛，川楝子理氣行滯止痛，太子參補益脾腎之氣。諸藥合用標本兼治，疏肝解郁，補腎益氣，理氣活血止痛，使沖任氣血通暢，通則不痛，效果顯著。復診時處于經間期，在前方的基礎上加蒲黃、五靈脂、莪術、紫草以加強活血祛瘀止痛之功效。方藥對證，故隨訪痛經全消。哈氏婦科以此法治療多例肝郁腎虛型痛經，均取得滿意療效。

3 更年期綜合征

周某某，女，47歲，已婚。2013年12月26日初診。

寐差、急躁易怒、月經不調半年。近半年來，月經周期不定，時而錯后2月，自2013年10月30日末次月經后，至今未潮，伴寐差，多夢，煩躁易怒，腰膝酸軟等癥，舌淡紅、苔白，脈沉弦。診斷為更年期綜合征。辨證屬肝郁腎虛。方用定經湯加味。處方：

柴胡10g，當歸10g，白芍10g，茯苓10g，菟絲子15g，熟地黃15g，郁金10g，白術10g，寄生15g，牛膝10g，丹參30g，益母草30g，香附10g，雞內金15g，月季花10g，山楂15g。7劑。水煎服。

服藥7劑，癥情平和，煩躁易怒等癥狀緩解，后以本方加減調理3月余，諸癥均明顯減輕。電話隨訪，自2014年9月18日末次就診后由于工作忙碌未再服藥，后平穩絕經（末次月經：2016年5月），寐差、煩躁、腰酸等癥均消失。

按：本例屬中醫“絕經前后諸癥”范疇，是由于經斷前后，天癸漸竭，腎之精血衰少，不能下注沖任，沖任血海不足，故月經錯后；因腰為腎之府，故腰膝酸軟；肝郁而情緒抑郁，煩躁易怒；腎水不足，不能上濟于心，心火相對亢盛，故失眠、寐差。在整個疾病的發展過程中，腎虛肝郁乃病機核心。故以定經湯為基礎方補腎疏肝為主，加牛膝、寄生加強補益肝腎之力，牛膝亦引經血下行，香附疏肝理氣，郁金、丹參、益母草、月季花養血活血調經，白術、雞內金、山楂健脾理氣和中。諸藥合用，共奏益腎調肝、活血通經之功，故諸癥減輕，經絕體安。

中醫認為肝藏血，主疏泄，情志因素最容易導致氣血失調和肝的功能失常而發生婦科疾病[6]；腎精又賴肝血化精不斷地補充，兩者相互依存，相互資生，生理上相輔相成，病理上亦相互影響，臨床上以肝郁腎虛之證最為多見。定經湯出自《傅青主女科》，為“經水先后無定期”而設。傅氏認為：“經水出諸腎，肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……治法宜疏肝之郁，即開腎之郁也。”故治以定經湯疏肝腎之氣、補肝腎之精。此方立法周全、配伍精妙，為“不治之治，正妙于治”的效方。此方加減可用于肝郁腎虛引起的諸多婦科疾病，鄭泳霞[7]應用加減定經湯治療青春期多囊卵巢綜合征，易蕾[8]應用定經湯加味治療不孕癥，以及冷嫦娥等[9]使用此方治療卵巢儲備功能下降等，均取得顯著療效。

上述三個案例既有區別又有聯系，聯系在于病機均為肝郁腎虛，故以定經湯疏肝補腎為主，哈氏婦科重視調暢氣機，《內經》云“百病生于氣”，氣機不暢，則臟腑失和，百病叢生，因此在疾病治療大法確立前提下，每喜佐用氣分藥，以調暢氣機，運行氣血，調和臟腑[10]，故均加用了理氣藥，如川楝子、香附、枳殼等。臟腑辨證，重視肝腎，故亦應用女貞子、枸杞子、鹿角霜、肉蓯蓉、仙靈脾等加強補益肝腎的作用，符合治病求本原則。區別在于三種疾病次要矛盾不同，月經過少案配合填精藥以調補沖任，痛經案配合溫中藥以溫補脾腎，更年期案配合活血藥以理氣通經，此乃同中求異。

辨證論治是中醫學思想的基石，異病同治是辨證論治的一種特殊形式，反映了中醫辨證論治的規律性和普遍性[11]。證同治亦同是基礎，但絕不可以忽略病證結合，應該既重視證的同一性，又區分病的差異性，把握整體與局部的關系[12]。哈孝廉教授在診治疾病時辨證準確，知常達變，方藥對證，很好地把握主要矛盾和次要矛盾的關系，達到事半功倍的效果。充分體現了中醫異病同治、治病求本的辨證論治思想。所謂異病而同治，殊途而同歸。

[1] 林連美，李云海，劉建忠，等.《金匱要略》異病同治方藥應用總結[J].世界中醫藥，2014，9（9）：1198.

[2] 齊方洲，柴可夫，馬綱，等.“異病同治”理論在糖尿病微血管病變中的應用[J].中醫雜志，2013，54（19）：1647.

[3] 江泳，陳建杉，江瑞云.論辨證論治的完整體系：人一癥一病一證[J].中醫雜志，2011，52（17）：1447.

[4] 張玉珍.中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2002.

[5] 張莉，湯海霞.左歸丸合桂枝茯苓膠囊治療腎虛血瘀型月經過少36例臨床觀察[J].江蘇中醫藥，2013，45（12）：41.

[6] 劉利紅，楊正望.情志因素致月經過少驗案淺析[J].內蒙古中醫藥，2013，32（23）：130.

[7] 鄭泳霞.加減定經湯治療青春期多囊卵巢綜合征臨床觀察[J].新中醫，2012，44（4）：63.

[8] 易蕾.定經湯加味治療不孕癥42例報告[J].中國臨床新醫學，2009，2（9）：964.

[9] 冷嫦娥，蔣貴林.定經湯治療卵巢儲備功能下降30例[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（11）：1378.

[10] 哈孝廉，張吉金，哈孝周，等.哈荔田學術思想及臨床經驗[J].中國醫藥學報，1993，8（4）：55.

[11] 王曉鴿，唐旭東，王鳳云.甘草瀉心湯“異病同治”應用機理探討[J].中醫雜志，2015，56（3）：189.

[12] 李淑英，黃振強.從《金匱要略方論》腎氣丸的運用論異病同治[J].中國醫藥指南，2008，6（20）：122.