從水飲論治眩暈探討

蔣中秋

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

水飲為病理產物，由于體內津液的生成、輸布、排泄的異常，造成津液環流障礙，水液停滯積聚的病理變化，從而形成水、濕、痰、飲等病理產物。水飲為害，停滯三焦，呈現不一，而以水飲為害導致的眩暈為多見，掌握其辨證要點及治療方法，可為中醫治療眩暈拓展思路。

1 人體津液的生成、輸布和排泄

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”津液的生成依賴于脾胃對飲食物的運化功能，津液的輸布，依賴脾之“散精”和肺之“通調水道”功能。津液的排泄，主要是依靠汗液、尿液和隨著呼吸排出的水氣。津液的升降出入，依靠腎和膀胱的氣化蒸騰，以三焦為通道而環流不息。肺、脾、腎任何一個臟腑功能產生障礙均可導致飲邪為害。

2 水飲為害的癥狀及體征

2.1 飲邪為害導致的癥狀 由飲邪停滯的部位決定。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》（71條）“太陽病發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”此為太陽病蓄水證表現，也就是飲停下焦的表現，其主要癥狀為小便不利與口干。此小便不利不是尿痛尿頻尿急，而是小便時間長，尿無力，尿不盡，小便次數多。口干為膀胱蓄水所致，為津不上承之象而非陽明氣分大熱所致。故五苓散證也被稱為假白虎湯證。

《傷寒論·太陽病脈證并治》（68條）“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭脹，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”水性潤下，火性炎上，是事物的普遍規律，但是當膀胱蓄水小便不利，下竅不通時，水邪也可犯于上而發生種種上逆的病證。水邪上逆，輕則出現吐涎沫，即頻吐口水，重則可形成水逆證，即感冒后出現渴欲飲水，水入即吐。水逆上沖至頭，可出現振振搖頭暈癥狀。

飲停中焦脾胃，阻遏陽氣上輸于背，輕則出現背寒如掌大，重則背部寒涼，加厚被也不能緩解。張仲景也早有論述：“夫心下有留飲，其人背寒如掌大。”至于治療也非常簡單，“當以溫藥和之”。

飲停于上焦，若影響肺氣不降，也可見胸悶而喘，影響頭目清陽之氣不利，還可見眩暈。《金匱要略》“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”就是水邪上逆，蒙蔽三焦癥狀，水飲在下臍下有悸，水飲在胃吐涎沫，水飲在上清陽受蒙眩暈發生。如果兼有外感，外寒內飲，則是小青龍湯的適應證。

2.2 水飲為害的體征 根據劉渡舟教授[1]經驗：凡內有寒飲而造成喘咳的病人，常有下述臨床表現：水寒郁遏陽氣，則面色多見青色或黧黑之色，或下眼瞼處出現青黯之色，謂之“水色”；寒飲阻滯，營衛氣血運行不利，則面部可出現對稱性的色素沉著，謂之“水斑”；水氣停留于皮下，則見面部虛浮，眼瞼輕腫，謂之“水氣”。另外可見到水滑舌苔。

3 水飲為害導致的眩暈辨證要點及治療原則

水飲為害導致眩暈的辨證要點需從癥狀與體征兩方面尋找。在診治眩暈病人時，首先要詢問有無小便不利、口干癥狀，此為飲停下焦，膀胱氣化不利之象。其次有無背寒、吐涎沫、胃寒返清水，此為飲停中焦，水氣上沖之象。最后為飲停上焦癥狀，表現為胸悶、咳嗽、咯白沫痰。同時檢查有無水色、水斑、水滑舌體征，綜合判斷。其治療原則當為“病痰飲者，當以溫藥和之。”小青龍湯、苓桂術甘湯、五苓散、真武湯均可臨床選用。

4 五苓散治療眩暈驗案

儲某某，女，59歲。2016年10月20日初診。

經常性頭暈5年，偶有眩暈，多次在神經內科以“腦梗”住院治療。刻下：頭暈、心慌10天，不能睜眼，無視物旋轉，惡心嘔吐，神疲乏力，左側耳鳴，聽力正常，小便次數多且時間長，尿無力且有尿不盡之感，口干，納少，大便正常。舌質淡胖、苔少，脈細，辨證屬飲停下焦，蒙蔽清陽。治宜溫陽利水、化痰止咳。以五苓散合半夏白術天麻湯加減。處方：

桂枝15g，豬苓20g，茯苓10g，澤瀉30g，炒白術10g，白蒺藜10g，天麻10g，鉤藤10g（后下）。14劑。日1劑，分次口服。

2016年11月12日二診：服藥后10劑頭暈消失，睜眼無妨，精神明顯好轉，已能正常做家務，從未有如此舒暢感，有眩暈有救之感覺。停藥數周后輕微受涼，頭暈有發作先兆。效方不更，繼服半月。

5 結語

古有“無痰不作眩”“無虛不作眩、諸風掉眩皆屬于肝”之說，但從水飲考慮治療眩暈較少，探索水飲在體內為害三焦引起的癥狀，可以幫助我們辨別水邪病機，在眩暈治療中仔細詢問有無水飲在三焦的癥狀，辨別水斑、水色、水氣及水滑舌體征，遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”法則，辨證選用小青龍湯、苓桂術甘湯、五苓散、真武湯等方劑，為治療眩暈拓展思路。

[1] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛生出版社，2008：60.