應用胰島素的6個技巧

○濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華

1.靈活變通注射時間

按照起效的快慢和作用時間的長短，胰島素分為速效、短效、中效、長效以及預混胰島素。

一般說來，速效胰島素（如諾和銳）及其類似物（如諾和銳30）通常要求餐前0～15分鐘皮下注射；短效胰島素（如諾和靈R）及其類似物（如諾和靈30R）通常要求餐前半小時皮下注射。之所以這樣安排，是為了讓胰島素的藥效高峰與餐后血糖高峰同步，以期達到最佳的降糖效果，而且不易產生低血糖。

以上講的只是一般原則，并非任何情況下都適用。臨床上，往往需要根據患者餐前血糖的化驗結果靈活調整胰島素的注射時間。

舉例來說，某患者餐前注射短效胰島素（諾和靈R），當餐前血糖在6.7～10.0毫摩/升時，可在餐前30分鐘皮下注射，按常規進食；當餐前血糖在3.9～6.7毫摩/升時，應在餐前15分鐘注射，同時適當多進食；餐前血糖在2.8～3.9毫摩/升時，可改為餐后即刻注射，同時適當多進食；當餐前血糖高于10.0毫摩/升時，應改為餐前45分鐘注射，并適當減少進食。同樣的道理，注射速效胰島素（諾和銳）的患者，當餐前血糖偏低時，也應將胰島素改為餐后注射。

再比如，糖尿病胃輕癱患者，由于胃排空延遲，故而進食后葡萄糖的吸收高峰也會隨之后移，胰島素的注射時間也要據此做出相應的調整。如果注射的是短效胰島素（如諾和靈R）,可以在餐前即刻注射；如果是速效胰島素（如諾和銳），可以在餐后即刻注射，目的都是讓胰島素的藥效高峰與餐后血糖高峰同步。

臨床上經常會遇到有些注射胰島素的病人在餐后1～2小時發生低血糖，其原因就是因為沒有靈活調整胰島素注射時間所致。

又比如，有“黎明現象”的糖尿病患者，短效胰島素（諾和靈R）可以提前到早餐前45～60分鐘注射，以對抗清晨高血糖。

總之，在安排胰島素的注射時間時，要在吃透原則的基礎上，學會靈活變通，只有這樣，才能充分發揮胰島素的降糖作用，同時避免低血糖的發生。

2.靈活選擇胰島素劑型

許多用胰島素治療的糖尿病患者，遇到血糖控制欠佳時，首先想到的是增加胰島素用量或是減少進食量，而往往忽略了對胰島素劑型的調整。

以預混胰島素為例，臨床上有30R和50R兩種規格，前者由30%短效胰島素和70%中效胰島素組成，后者短效胰島素和中效胰島素各占50%。目前臨床上使用預混胰島素的患者，大都傾向于選擇30R，這種劑型基礎胰島素所占比例相對較高，對控制病人夜間及空腹的血糖水平效果較好。但有些病人主要表現為餐后高血糖，空腹血糖并不太高，這種病人選擇50R對控制餐后高血糖效果更好。

再比如，對于嚴重酮癥酸中毒等急性并發癥或大手術的圍手術期患者，應該選擇起效快速、調整方便的速效或短效胰島素，而不能選擇起效慢、代謝也慢的中、長效胰島素。

3.適時調整胰島素用量

注射胰島素一般要求定時、定量，但這又不是絕對的。事實上，胰島素的注射劑量并非一成不變，而應根據患者的飲食、運動以及病情變化靈活調整。

例如，有些患者由于血糖長期控制欠佳，高血糖對胰島β細胞分泌功能產生了很強的抑制作用（高糖毒性作用），這種病人在治療初期，胰島素用量往往較大，而當高血糖得到有效控制、“糖毒性”被解除之后，隨著患者自身胰島功能的改善，就需要及時減少胰島素用量，否則很容易出現低血糖。

再比如，當患者處于發燒、感染、手術、嚴重創傷等應激狀態時，往往需要臨時增加胰島素用量（發熱病人體溫每升高1度，要追加20%胰島素），一旦應激狀態解除，則應及時減少胰島素用量。

另外，妊娠期糖尿病患者，隨著妊娠月份的增加，“胰島素抵抗”逐漸加重，胰島素用量相應增加，但隨著分娩的結束，胰島素用量也要及時下調。

再就是，糖尿病病人如果出現腎功能不全，由于腎臟對胰島素的滅活及排泄能力下降，往往也需要減少胰島素的用量；還有，糖尿病病人如合并垂體功能低下、腎上腺皮質功能減退（升糖激素分泌不足）或腸炎腹瀉（食物吸收減少），也需要減少胰島素的用量。

糖尿病病人往往多病并存，有時因病情需要而服用某些具有升糖作用的藥物（如糖皮質激素、噻嗪類利尿利等）時，也需要相應增加胰島素用量。

4.調整幅度須因人而異

原則上，胰島素使用宜從小劑量起始、循序漸進地調整劑量（即低起步、慢加量）。如果急于求成，每次胰島素調整幅度過大，很容易導致低血糖，加重血糖波動，甚至出現低血糖后反跳性高血糖，陷入“胰島素用量越來越大，而血糖越來越高”的怪圈，結果是欲速反不達。

有一種糖尿病叫“脆性糖尿病”，多見于1型糖尿病患者，其最大臨床特點是血糖忽高忽低、極不穩定，對于這種病人胰島素調整幅度一定要小。對于體型肥胖的2型糖尿病患者，由于其“胰島素抵抗”比較重，故每次胰島素的調整幅度允許大一些。

5.靈活協調“鐵三角”的關系

胰島素、飲食、運動的關系就好比是一個“鐵三角”，只有充分協調好三者之間的關系，血糖才能夠保持正常平穩。

在胰島素用量不變的情況下，如果進食太少或運動量過大，胰島素作用相對增強，容易發生低血糖；如果進食過多或運動過少，胰島素作用相對不足，又會發生高血糖。因此，在注射胰島素后，如果您的運動量比平時大，或者進餐過少，就應該在活動后適量加餐，加餐時間最好安排在兩餐之間或晚上睡前。反之，如果您進餐過多，而胰島素用量沒變，就應該在餐后增加些運動量。或者如果您事先知道這次進食會多于平時，可以適當增加本次餐前胰島素的用量。

6.合理安排血糖監測時間與頻次

血糖監測是了解患者病情、指導臨床用藥的重要依據，離開血糖監測的治療是盲目、危險的治療。與以往只查空腹血糖相比，現在大家對餐后血糖也比較重視，這是一個很大的進步。如今一提到查血糖譜，大家都知道需要查空腹及三餐后2小時血糖，根據空腹血糖來調整晚餐前（或睡前）胰島素用量，根據餐后2小時血糖來調整餐前胰島素用量。

但是，在某些情況下，只查餐后2小時血糖還是不夠的，往往還要檢查下一餐的餐前血糖。臨床上，對于某些血糖波動較大、低血糖風險較高的糖尿病患者，為了減少低血糖的發生風險，往往需要根據下一餐的餐前血糖來調整上一餐的餐前胰島素用量。對于空腹血糖高的患者，務必要加測凌晨（大約3、4點鐘）血糖，以便區分空腹血糖高究竟是“蘇木吉反應”還是“黎明現象”？若是前者，則需減少睡前基礎胰島素用量；若是后者，則需增加睡前基礎胰島素用量。

至于血糖監測的頻率，應視病情需要而定，如果患者血糖持續平穩，血糖監測間隔時間可以長一點，反之，則要短一些。

總之，胰島素治療強調個體化，如何駕馭胰島素是一門藝術，這里面有很多學問和技巧。我們既要遵守原則，又不能過于教條，只有這樣，才能達到療效與安全性的完美統一。這才是我們臨床治療孜孜追求的最高境界。