談談家用無創呼吸機的選擇

○北京安貞醫院主任醫師 朱光發

無創呼吸機主要是指經鼻罩或面罩進行呼吸機治療的設備。現在，不僅廣泛用于急性或慢性呼吸衰竭住院患者的治療，而且在病情相對穩定的門診患者中家庭應用也越來越多。下面就不同類型無創呼吸機如何正確選擇及運用恰當的通氣模式，保證治療效果和安全性，給大家作一介紹。

■持續氣道正壓呼吸機

持續氣道正壓呼吸機（CPAP）,需要在呼吸過程中使用恒定的壓力維持氣道開放，其有兩種類型：固定壓力(Fixed-CPAP)和自動調壓(Auto-CPAP)。

它最常用于睡眠呼吸障礙性疾病，如阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征，能夠有效緩解患者白天嗜睡，降低心血管疾病的風險。其他疾病如重疊綜合征(即同時具有慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征兩種疾病）、肥胖低通氣綜合征和慢性心衰相關性呼吸障礙。

Fixed-CPAP無創、呼吸療效確切、價格便宜，是目前用于治療阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征最常用類型。在作為家庭治療儀前，需要在睡眠實驗室進行多導睡眠圖監測下壓力滴定。以滴定法測定的最佳壓力作為家用呼吸機壓力設置的依據。

Auto-CPAP工作原理是其自動感知氣道阻塞的程度及其變異，自動調節壓力開放氣道，恢復自主呼吸。因而在一定程度上克服了Fixed-CPAP的不足，減少了人工壓力滴定的需求。Auto-CPAP還因起始壓力較低，睡眠以后隨氣道阻力的增加而逐步增加，患者的舒適性尤其是剛戴上呼吸機沒有進入睡眠期時可能優于Fixed-CPAP。

盡管如此，幾個研究顯示Auto-CPAP對于阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征療效，與傳統Fixed-CPAP相比并無明顯優勢，且價格較貴。目前美國睡眠協會并沒有推薦Auto-CPAP常規用于診斷和治療阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征，也不推薦其用于治療其他非阻塞性睡眠障礙引起的心肺血管疾病或其他原因所致的夜間低氧血癥。

■雙水平氣道正壓通氣呼吸機

雙水平氣道正壓通氣呼吸機（BiPAP），與持續氣道正壓呼吸機(CPAP)相比使用范圍較廣，不僅可用于治療各種類型睡眠呼吸障礙，還可用于多種類型的慢性通氣功能不全，尤其是伴有肺泡低通氣（即白天有血液二氧化碳增多）等睡眠呼吸障礙或慢性呼吸系統疾病。

BiPAP分為無備用控制通氣頻率和有備用控制通氣頻率兩種模式。BiPAP可以提供一個較高的吸氣壓力（IPAP）和較低的呼氣壓力（EPAP），這兩個壓力之差對于維持有效通氣和降低血液二氧化碳至關重要。

目前指南僅推薦雙水平氣道正壓通氣呼吸機用于需要較高壓力水平治療（＞15cmH2O）或不能耐受持續氣道正壓呼吸機的阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征患者。

臨床實踐中，雙水平氣道正壓通氣呼吸機還較多地用于胸膜疾病造成限制性通氣功能障礙、嚴重穩定期慢性阻塞性肺疾病、肥胖低通氣綜合征經持續氣道正壓呼吸機治療后仍然殘留肺泡低通氣（即白天有血液二氧化碳增多）以及合并中樞性睡眠呼吸暫停綜合征和（或）陳-施氏呼吸等慢性心衰患者；由于備用控制通氣頻率對治療白天有血液二氧化碳增多極其重要。對于呼吸中樞不穩定、合并中樞性睡眠呼吸暫停或陳-施氏呼吸患者應選用帶有有備用控制通氣頻率模式的呼吸機，以保證療效和安全性。

■適應性伺服通氣呼吸機

適應性伺服通氣呼吸機（ASV）的優點是能夠穩定呼吸，避免因支持壓力過高造成呼吸性堿中毒誘發中樞性呼吸暫停。主要是用于治療心力衰竭并中樞性呼吸暫停綜合征和（或）陳-施氏呼吸，也可用于治療復雜性睡眠呼吸暫停綜合征和混合性睡眠呼吸暫停綜合征。

■平均容積保證壓力支持通氣呼吸機

平均容積保證壓力支持通氣呼吸機(AVAPS)，特點是預設定目標通氣量（指潮氣量），及其根據預設的潮氣量(通常8ml/kg標準體重)調整壓力。優點是在患者吸氣努力、氣道阻力、肺或胸順應性發生變化時，能夠保證潮氣量不發生變化，在疾病出現惡化時，如慢性阻塞性肺疾病急性加重和進展期神經肌肉疾病，機器能夠適應病情變化及時增加支持壓力保障通氣容量，從而保證療效。

主要用于具有慢性肺泡低通氣綜合征患者（即白天有血液二氧化碳增多），常見的如肥胖低通氣綜合征，神經肌肉疾病和慢性阻塞性肺疾病。

■是否需要配合氧氣治療

一般而言，阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征引起的缺氧，經過持續氣道正壓呼吸機等呼吸機治療后，睡眠時氣道通暢了，睡眠呼吸暫停不見了，缺氧也就不會發生。因此，對于單純性阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征，白天清醒狀態下無缺氧表現的，不需要配合氧氣治療。

對于各種類型的睡眠障礙以及其他慢性呼吸功能不全患者，如果清醒狀態下有缺氧（動脈血氧分壓小于60mmHg）或夜間睡眠時發生低氧血癥（動脈血氧分壓小于55mmHg，或血氧飽和度小于88%，持續5分鐘以上），就應該配備制氧裝置，在專業人士指導下，通過呼吸機為患者增加氧氣治療。