右側輸卵管切除術后妊娠晚期宮角部自發性破裂1例

袁瓊，彭偉

(江西省宜春市婦幼保健院，1、婦產科；2、輔助生殖科，宜春 336000)

妊娠晚期宮角部自發性破裂是產科嚴重的并發癥之一，有婦科手術史的的女性，如剖宮產、等子宮破裂的危險明顯升高[1-3]。對于進行過異位妊娠手術的女性，臨床對這部分患者的子宮破裂的預測和觀察存在不足[4，5]。我院發生1例右側輸卵管切除術后妊娠晚期宮角部自發性破裂，現報道如下。

1 病例報告

患者，30歲，因停經34周，腹脹不適5h，于2015年12月4日3∶10急診入院。患者平素月經規律，周期3-5/28-30d，G2P0，末次月經2015年4月10日。患者因繼發不孕于2015年4月29日行IVF-ET術，放入凍胚1枚，孕早期稍感惡心、嘔吐，孕20周始自覺有胎動至今，孕期因先兆流產在我院門診保胎治療數次。10月4日因孕25+2周，右下腹部疼痛擬妊娠合并急性闌尾炎在我院住院抗炎、保胎治療，10月9日癥狀好轉出院。

患者于2015年12月3日20時感下腹不適，脹痛感，呈陣發性，無陰道流血、流液，于12月4日3時來我院就診，擬“先兆早產”急診收入住院。患者于2013年行異位妊娠手術，2014年8月行卵巢畸胎瘤手術，2014年10月再次行異位妊娠手術。入院查體：生命體征平穩，心肺未見明顯異常，腹軟，右側腹部稍有壓痛，宮高31cm，腹圍105cm，LOA，胎心音145次/min，可及不規則宮縮，宮頸陰道段長1cm，宮口開大0.5cm，患者入院后行產科彩超檢查提示：單活胎妊娠，雙頂徑8.7cm，胎心音145次/min，羊水7.3cm，胎盤前壁，成熟度Ⅱ級，孕婦右上腹囊腫約9.7cm×8.4cm大小。入院診斷：孕34周孕3產0，LOA，先兆早產，IVF-ET術后，腹部囊腫性質待查。入院后予以保胎治療，患者一直訴右下腹有脹痛感。再次復查產科彩超提示：患者右上腹囊性無回聲包塊，與子宮分界顯示不清，再次追問病史，患者丈夫訴2014年10月因右側間質部妊娠行腹腔鏡手術，具體手術方法不詳，考慮患者：⑴既往有間質部妊娠手術史；⑵右下腹部持續性脹痛；⑶突然出現的右上腹部囊腫，且囊腫的部分邊界與子宮顯示不清。術前診斷：孕34周孕3產0，LOA，先兆早產，IVF-ET術后，不全子宮破裂。立即行子宮下段剖宮產術，術中探查：羊膜囊向破裂口脫出，形成右側腹部囊腫，取出一重2.5kg活男嬰，阿氏評分7分，羊水清，量約800ml，右側宮角部長4cm破裂口，破裂口邊緣均呈瘢痕樣改變，無活動性出血。予以行子宮破裂修補術。患者術后恢復良好，腹部切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。

2 討論

子宮破裂是產科極其嚴重的并發癥，通常直接威脅母兒生命，導致母兒不良妊娠結局，子宮破裂的發生率是 0.04%-0.09%[1，6，7]。瘢痕子宮是我國目前導致子宮破裂的最常見原因，由于我國的剖宮產率居高不下，部分育齡期婦女有子宮肌瘤剔除術和子宮整形術史，因此子宮瘢痕的育齡婦女存在的妊娠相關問題，應引起醫務人員的重視，往往產科醫生認為異位妊娠手術后患者子宮不存在瘢痕，對其妊娠期出現的不典型子宮破裂癥狀不能引起警惕[8-10]。

妊娠期及分娩期如何早期識別先兆子宮破裂，及早做出干預是避免出現嚴重的母嬰不良結局的關鍵。首先產科接診醫生采集病史時要詳細，特別是通過體外受精-胚胎移植助孕治療患者，輸卵管性不孕是試管嬰兒助孕治療患者重要因素，患者往往有輸卵管手術史[11]。對于此類患者應詳細了解手術方式，如了解患者如果詢問到患者有間質部妊娠或輸卵管切除手術史，要按照瘢痕子宮妊娠對待，高度警惕子宮破裂的發生[12，13]。

典型的先兆子宮破裂癥狀有：子宮強直性收縮、病理縮復環、血尿、胎心率加快或減慢或聽不清，出現這些癥狀臨床醫生可迅速做出診斷。但無剖宮產史的自發性子宮破裂者部分由于無內出血、部位特殊且破口小，無自覺癥狀或僅表現為輕微腹痛甚至表現為惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，易被誤診為先兆早產及內外科疾病。我院收治的本例患者，孕期多次出現腹脹、右下腹部疼痛不適癥狀，考慮可能是由于隨著孕周增加，宮腔壓力相應增大，原右側宮角部瘢痕組織逐漸拉伸、變薄所致。孕早期經陰道彩超通過區分孕囊與子宮肌層關系可以診斷輸卵管間質妊娠和宮角部妊娠[14]。對于宮角部和間質部妊娠術后患者再次妊娠后，孕期應加強B超監測瘢痕部位肌層厚度及連續性，警惕子宮破裂的發生[15，16]。

B超檢查是診斷妊娠期子宮破裂的首選的輔助檢查。如果B超檢查發現子宮肌層連續性中斷，宮旁出現可疑的囊腫，同時伴有腹部疼痛及壓痛，哪怕是輕微的腹痛，都應高度懷疑子宮破裂的可能。我院收治的本例患者，診療過程中開始忽視了患者為瘢痕子宮妊娠，以至于右下腹部壓痛、突然出現的右上腹部囊腫，未考慮是子宮破裂，B超醫師也開始未重視宮角部肌層的連續性[15-18]。如果未及時詢問到既往有間質部妊娠手術史，未作出子宮破裂的診斷，宮腔壓力逐漸增大，導致胎膜破裂，胎兒部分或全部進入腹腔，瘢痕部位裂口撕裂，引起嚴重的母嬰不良結局[16，17]。

術后查找患者2014年10月在我院行腹腔鏡下右側間質部妊娠手術的手術記錄，術中切除妊娠病灶后僅電凝止血，未縫合創面。可能反復電凝可造成黏膜層大面積壞死脫落、肌纖維受損影響子宮肌纖維的修復。因此，腹腔鏡下間質部妊娠手術中，切除病灶后創面要進行縫合，不能只予以電凝止血。

總之，異位妊娠手術后再次妊娠患者就診時，一定要詳細詢問病史，了解既往手術部位、方式，如果既往有間質部妊娠手術史，應該高度重視患者腹痛、腹脹癥狀，哪怕癥狀非常輕微。同時B超檢查發現子宮肌層連續性中斷，宮旁出現可疑的囊腫，都應高度懷疑子宮破裂，及時作出相應處理，避免嚴重的母嬰不良結局。腹腔鏡下間質部妊娠手術中，切除病灶后創面要進行縫合，不能只予以電凝止血。