喉癌喉部分切除帶蒂頸闊肌皮瓣喉成形術的療效觀察

羅紅強，張學軍，黃妍雯，何政，鄢波

(江西省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，南昌 330006)

喉癌的外科治療已有一百多年的歷史。隨著對喉癌基礎研究的深入和手術技巧的不斷完善，喉癌的手術治療從過去強調根治為主，發展到今天主張在徹底切除腫瘤，延長存活時間的前提下，盡可能的保留喉的組織結構，修復喉腔，以恢復喉的發音、呼吸和吞咽功能，提高患者的生存質量。我科從1989年5月-2017年12月，對116例聲門型喉癌 （T114例、T262例、T340例）行喉部分切除，全部采用帶蒂頸闊肌皮瓣喉形成術，獲得了滿意的效果，現回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男114例，女2例，年齡31-86歲，年齡平均59.2歲，所有病人術前均有不同程度的聲音嘶啞，時間3個月-1年余，47例伴有痰中帶血。除1例患者外均有5-30余年吸煙史。術前經喉部CT掃描和纖維喉鏡檢查，確定臨床分期為T114例、T262例、T340例，其中3例頸部淋巴結轉移。腫瘤位于左側59例，右側57例。其中34例侵及前聯合，3例累及對側聲帶前1/3。術前病理診斷均為鱗狀細胞癌，其中低分化鱗癌37例，中分化鱗癌46例，高分化鱗癌33例。

1.2 手術方法 行常規氣管切開術(橫切口)插管全麻。頸前作“U”形切口，兩側延長達胸鎖乳突肌的前中部，分離頸闊肌皮瓣，有3例同時行頸部淋巴結擇區清掃術。喉裂開探查腫瘤范圍，行垂直半喉或大半喉切除，其中3例行3/4喉切除。保留患側的甲狀軟骨板后部1.0-1.5cm。測量喉部缺損的大小，取同側同樣大小的帶蒂的頸闊肌皮瓣轉入喉內，皮瓣切緣與喉內黏膜切緣間斷縫合。在皮瓣上制作“聲帶”。對切除對側聲帶前部的患者，用帶狀肌加高后再用甲狀軟骨膜覆蓋。切開皮瓣的皮膚全層，勿切透頸闊肌，稍加游離皮膚切緣后與喉粘膜或甲狀軟骨膜間斷縫合、關閉喉腔。用帶狀肌加固縫合。皮瓣下放置負壓引流。術后用抗生素抗感染一周，鼻伺流質飲食。

2 結果

2.1 術后情況 116例喉癌患者術后病理報告：切緣皆陰性。114例頸部切開I期愈合。1例出現皮膚壞死，換藥3周后愈合。1例出現喉瘺，換藥2周后再次縫合痊愈。115例術后9-13d拔除鼻飼管，1例術后15d拔除鼻飼管，均恢復了正常進食。115例術后9-13d拔除氣管套管。1例并發喉瘺患者術后21d拔管，均無呼吸困難。

2.2 隨訪情況 隨訪不足1年的5例，1年以上91例，隨訪3年以上有75例，隨訪5年以上53例，其中有29例在10年以上，有3例達20年以上，最長者隨訪29年。20例失訪。有3例在術后1年半內腫瘤復發，再行全喉切除術。1例術后12年因心梗死亡。在隨訪的患者中，均有不同程度的聲音嘶啞，56例語音清晰，33例語音低沉，7例發音較差，近似耳語。其中行3/4喉切除的3例患者術后均已超過5年，發音清楚，無呼吸困難，能從事日常勞動。在所有隨訪的患者中檢查時見聲門裂為0.5-0.7cm，喉內皮瓣光滑。

3 討論

聲門型喉癌是喉癌中最多見的一種類型，占喉癌的50%-70%[1]。雖然CO2激光近十來年在治療聲帶癌方面，技術發展很快，垂直部分喉切除術有減少的趨勢，但由于激光只適用于早期的聲帶癌及癌前病變切除[2]，加之激光儀器費用高，一般地市醫院難以開展，所以喉部分切除仍是臨床上一種治療聲門型喉癌的成熟和有效的方法[3]，其既可以徹底切除腫瘤，又可以保留喉的發音和呼吸、吞咽功能，且遠期療效并不比全喉切除術差[4]。劉濤通過喉成形術后喉內形態及組織病理學變化研究證實：喉腔內的肌皮瓣隨時間的延長上皮角化減少，皮膚附件退化，毛囊減少，逐漸趨向黏膜變化，且細胞未見明顯異型性變化。這些肌皮瓣的形態及病理學改變均有利于患者喉功能的恢復[5]。故該皮瓣行喉成形術是安全有效的。術前所有患者應行喉部CT掃描，電子喉鏡或纖維喉鏡檢查，詳細了解腫瘤的侵及范圍，準確評估臨床分期，制定手術方案。但有學者提出，T分級不應該作為治療喉癌外科術式的唯一標準[6]。要嚴格掌握喉部分切除術的適應癥[7]，既不要過于保守，也不要任意擴大。在徹底切除腫瘤的前提下，盡可能地保留喉功能，提高患者的生存質量[8]。

有些聲門型喉癌常侵及前聯合并超越到對側聲帶前端、或聲門上、聲門下。垂直半喉或大半喉切除以后，喉腔組織缺損較大，喉的功能效果取決于喉的修復和重建。而重建的方法有多種，例如有甲狀軟骨膜瓣、雙蒂肌瓣移植，單蒂肌瓣移植，會厭下拉成形和頸部肌皮瓣轉入等，各有利弊。對喉支架缺損的修復，有人采用自體帶粘膜的鼻中隔軟骨作喉成形。對甲狀軟骨板的切除范圍尚有爭議[9]，有的主張切除全部甲狀軟骨板，但費聲重等認為[10]，梨狀窩的外壁由甲狀軟骨內側面的后部構成，距離喉腔的聲帶較遠，保留患側甲狀軟骨后半部，對療效無明顯影響，且能夠維持喉的支架。本組喉部分切除的患者，我們保留患側甲狀軟骨后部1/3或一半（1.0-1.5cm），而不需要建立新的軟骨支架，患者出院前全部拔除氣管套管，拔管率達100%。

采用帶蒂的頸闊肌皮瓣行喉成形術有以下優點：⑴喉內缺損大小不受限制，取材、制作方便。⑵皮瓣有一定的厚度和硬度，能夠維持喉的支架。⑶在轉入皮瓣上，設計新的“聲帶”便于發音。⑷轉入喉內后皮膚逐漸黏膜化，皮瓣光滑。需要注意的是在制作皮瓣的過程中，一定要測量喉內缺損的大小，皮瓣的長寬與缺損區的長寬一致，以防皮瓣臃腫造成喉狹窄或張力過大，引起缺血壞死。喉部分切除后無論采用何種方法修復，只能起到保持呼吸暢通和簡單的語言交流作用，以滿足日常工作和生活的需要，而難以達到良好的音質效果[11，12]。

目前該技術已在省內外多家地市醫院推廣，深受好評。通過近30年手術及療效觀察：我們認為該技術即能徹底將腫瘤完整的切除、又能盡可能地保留喉的全部功能、改善患者的生存質量，現已成為我們整復喉組織缺損最常用的方法。