全結腸型巨結腸25例臨床分析

劉智文 ，陶強 ，陶俊峰 ，楊文萍 ，甘亮 ，陳快 ，張守華 ，徐紅艷

(江西省兒童醫院，1.新生兒外科；2.病理科，南昌 330006)

巨結腸（Hirschsprung’s disease，HD）是一種以腸道腸壁神經節細胞缺如為特征的消化道發育畸形，在嬰幼兒的發病率約為1/2000-1/5000[1]。腸壁黏膜及黏膜下層神經節細胞的缺如導致相應腸管出現蠕動障礙，主要臨床表現為胎糞排出延遲、便秘、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀，嚴重者出現消化道穿孔。全結腸型巨結腸(total colonic aganglionosis，TCA)其病變腸管累及整個結腸，占所有先天性巨結腸的 5%-10%[2，3]，因發病率低，國內外的相關文獻報道也較少，缺乏統一的治療原則，本文通過總結分析我院2008年8月至2017年12月收治的25例全結腸型巨結腸的臨床資料，為今后全結腸巨結腸的臨床診斷和治療提供參考。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年8月-2017年12月收治的全結腸型巨結腸患兒25例，所有患兒均經過手術及病理確診，其中男16例，女9例，平均入院年齡18.9d（1-81d）。患兒出生時體重（3.4±0.46）kg，入院時體重（2.17±0.52）kg。 隨訪通過電話、微信以及門診就診隨訪，術后至少隨訪1年，擴肛患兒以及造瘺患兒每月至少一次回訪信息。

1.2 臨床表現及診斷 所有患兒均有胎糞排除延遲、排便量減少以及腹脹、嘔吐等癥狀；其中1例患兒腹部高度膨隆，腹部立位片提示空腔臟器穿孔，中毒性休克3例。以上患兒入院考慮先天性巨結腸或合并小腸結腸炎，其中外院診斷巨結腸并行造瘺1例。

1.3 手術方法 本組患兒有23例行腸造瘺術，其中有18例造瘺3-6個月行關瘺術+巨結腸根治術，其中1例在外院行造瘺術后，3個月后在我院行關瘺術+巨結腸根治術，6例因造瘺術后反復發作小腸結腸炎、營養不良等并發癥死亡；2例行一期巨結腸根治術，手術方式為開腹Rehbein術；1例在腹腔鏡輔助下經肛門行Soave術，其余手術方式均為開腹Rehbein術。根治術時年齡2.8-12個月平均5.65±2.45個月。在根治術前有4例因造瘺口嚴重脫垂，再次行手術；3例因嚴重營養不良致切口裂開，行減張縫合。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用Kruskal-Wallis檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患兒均行手術治療，手術過程順利，術中冰凍以及術后病理證實均為全結腸巨結腸。在25例病例中，存活19例（76%），死亡6例（24%）。死亡原因分別為：在造瘺術后有5例因反復發作小腸結腸炎、嚴重營養不良、中毒性休克等原因導致死亡；有1例在造瘺術后出現全結腸壞死導致死亡，考慮為血栓形成致全結腸壞死。患者腸造瘺術后及根治術后均定期回醫院隨訪或電話隨訪。在造瘺術后隨訪過程中，常見的并發癥主要有造瘺口周圍皮炎18例，營養不良10例，小腸結腸炎12例，水電解質紊亂11例，造瘺腸管脫出7例，切口感染6例，切口裂開3例（再次行手術治療）。

根治術后患兒在半年內常規擴肛治療，每日兩次，每次5-10min，期間常見并發癥為便秘、解稀便以及小腸結腸炎，分別為8例（32%），6例(24%)以及6例(24%)。便秘患兒一般2-4d解一次大便；解稀便患兒一般8-20次/d，隨著時間的延長，患兒排便功能逐漸恢復。

3 討論

3.1 診斷及鑒別診斷 全結腸型巨結腸與常見型、長段型等巨結腸相比，往往癥狀較重，較早出現消化道穿孔、小腸結腸炎等并發癥情況，一般需要行造瘺手術[4，5]。本組患兒入院時有 20例(80%)是新生兒，其余6例也均在3個月內發病；除2例行一期根治術外，其余均行造瘺術。全結腸型巨結腸在術前較難與其他類型的巨結腸相鑒別，均有胎便排出延遲、腹脹、便秘等表現，腹部平片都提示低位腸梗阻[6]。下消化道造影可能對鑒別有所幫助，理論上全結腸巨結腸在造影中顯示整個結腸細小、短縮，結腸袋消失，回盲部位置高，鋇劑宜返流入回腸，有時可見末端回腸呈漏斗狀，漏斗狀腸管近端回腸擴張，闌尾易顯示，24h排鋇試驗可見全結腸巨結腸殘留更多的鋇劑[7，8]。但是因為患兒在早期往往腹部高度膨隆，并發小腸結腸炎，感染癥狀重，往往無法完成全面檢查就行急診手術或者因全身狀況，使得檢查條件不允許。本病需與腸閉鎖、腸狹窄、腸旋轉不良鑒別。

3.2 術前準備 以消化道穿孔入院的患兒癥狀往往較重，術前予補液、糾正酸堿平衡后，立即手術，手術方式為回腸末端造瘺術。以小腸結腸炎為表現的患兒常常伴有發熱、嘔吐、腹部高度膨隆，部分患兒會有腹瀉等癥狀，入院后立即予清潔灌腸、抗感染、禁食、胃腸減壓等處理，入癥狀未見明顯減輕，則予手術治療。在清潔灌腸時，需注意因結腸痙攣、細小，肛管插入時有一定阻力，此時操作應輕柔，尤其在生后1周內的小兒，要避免醫源性消化道穿孔，若發現注進結腸的鹽水與排出的量不符、腹脹加重、患兒突然呼吸困難、面色青灰，要停止灌腸，此時考慮結腸穿孔。如果腹部高度膨隆，患兒癥狀中，可在上腹部用針穿刺腹部，吸出腹腔內氣體，改善一般情況后積極手術。

3.3 治療方式 與常見型巨結腸相比，全結腸型巨結腸患兒病情更嚴重，治療困難，手術難度大，死亡率也高[9]。以消化道穿孔等急腹癥就診的患兒，特別是新生兒，處理穿孔腸管后，術中還應仔細探查全結腸情況，術中所見回腸末端腸管擴張、結腸形態細小、僵硬或蒼白等異常表現時，應做腸壁病理檢查以明確診斷，必要時在多處腸管取組織。全結腸型巨結腸手術，文獻報道有多種術式，目前常用的有保留部分結腸的Martin術，Boley術，改良Duhamel、改良 Soave、Martin、Rehbein 術等方法，目前，各種手術方法均缺乏大量長期隨訪資料，術后并發癥與所實施的手術方法相關[10-12]。全結腸巨結腸一般在確診后立即做回腸末端，存在正常神經節細胞處行雙腔造瘺術，術后腸外營養支持、抗感染等，3-6個月后再行根治術。本組25例患兒中有23例行造瘺術。腸造疹術后常見并發癥有造疹口周圍皮炎、水電解質紊亂、小腸結腸炎、腸管脫垂、營養不良、腹壁、切口感染、敗血癥等。確診后是否一期行根治術尚存在爭議，Basnet等[13]認為早期確診全結腸巨結腸后，鑒于二期手術存在諸多并發癥并且增加患兒醫療負擔，造瘺護理困難，可早期行一期根治術。因全結腸巨結腸患兒出現腹脹、小腸結腸炎等癥狀早并且嚴重，一般情況較差，即使術前經過清潔灌腸、抗感染、禁食等對癥處理，效果也往往不滿意，難于滿足一期手術條件，本組患兒僅有2例病例行一期根治術。本組研究亦發現在行造瘺術后早期并發癥較多，后期往往恢復比較順利，可能與早期患兒感染較重，營養差，全身情況不良有關。后期患兒經過進食等加強營養，并發癥逐漸減少。因本組僅有兩例行一期根治術，病例數量太少，其尚無足夠治療經驗。

3.4 術后處理 術后常規禁食、置胃管減壓，抗感染、靜脈營養，這是手術成功的關鍵。術后2周行肛診，了解吻合口情況，并從2-3周開始每日堅持擴肛，持續6個月[14]。要教會家長擴肛的方法，以免發生消化道穿孔等并發癥。定期復查，指導治療，注意喂養，如出現小腸結腸炎、粘連性腸梗阻等及時就診。