臨床藥師參與臨床會診模式與思路分析

李鵬，李希國，黃曦

(江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院藥劑科，萍鄉(xiāng) 337000)

臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)的成員之一，優(yōu)化給藥方案，促進(jìn)合理用藥，能為臨床提供有價值的藥學(xué)服務(wù)[1]。2011年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)之一就是參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治等[2]。目前我院臨床藥師參與臨床會診的模式與制度已初步形成。本文通過介紹我院臨床藥師會診工作的模式與思路，以期對臨床藥師同行們會診工作的開展提供有價值的參考。

1 會診模式探討

1.1 全院大會診 我院全院會診由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知相關(guān)科室參與會診，會診對象多為病情危重、用藥復(fù)雜的患者或存在醫(yī)療糾紛隱患的患者。針對這類復(fù)雜的全院會診案例，臨床藥學(xué)室接到醫(yī)務(wù)科的會診通知后，臨床藥學(xué)組長會預(yù)先召集相關(guān)專業(yè)的至少3名臨床藥師認(rèn)真閱讀擬會診患者的電子病歷，尤其掌握清楚該患者用藥有關(guān)的信息，查閱相關(guān)資料，集思廣益共同討論制定出最佳治療方案。會診意見統(tǒng)一后。由2名相關(guān)專業(yè)臨床藥師共同赴科室參與會診。藥師到會診科室，先認(rèn)真聽取經(jīng)管醫(yī)師介紹患者基本情況及診治過程。同時聽取并學(xué)習(xí)其他臨床科室會診專家的意見，再結(jié)合會診需求，針對該患者藥物治療情況，客觀、全面的提出藥師的分析及建議。對整個會診過程，臨床藥師需進(jìn)行詳細(xì)登記。會診結(jié)束后，對會診病歷進(jìn)行治療效果的追蹤。

1.2 普通會診 普通會診的目的多為發(fā)生藥物不良反應(yīng)后的處置、為患者制定或更改藥物治療方案、多重耐藥患者抗菌藥物治療方案的確定等。此類會診一般由臨床科室醫(yī)師電話通知，由1名相關(guān)專業(yè)的臨床藥師出席會診現(xiàn)場。接到會診邀請后，藥師首先用不超過5min的時間通過病歷查閱系統(tǒng)在電腦上認(rèn)真查看會診患者的電子病歷，了解患者的一般情況，再赴臨床科室進(jìn)行會診。會診時與醫(yī)師充分溝通交流表明自己的會診意見，填寫好醫(yī)師預(yù)先打印出的會診單，會診后，藥師將會診情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，以便對患者治療情況進(jìn)行追蹤。

1.3 特殊使用級抗菌藥物會診 我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定了《特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》，并成立了特殊級抗菌藥物會診專家組，專家組成員均由副高以上職稱的部分臨床科室醫(yī)師及抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任，會診時至少3名專家參與，其中必需有臨床藥師的會診，會診后在“特殊級抗菌藥物使用申請單”上填寫好會診意見。

2 會診思路

我院臨床藥師接到會診邀請后，明確會診目的。首先通過病歷查閱系統(tǒng)在電腦上認(rèn)真查看擬會診患者的電子病歷，了解患者的一般情況（包括性別、年齡、體重、既往史、目前用藥等)，分析資料，必要時查閱文獻(xiàn)，形成初步的思路。然后深入會診科室在與經(jīng)管醫(yī)師的交談中了解患者疾病的診治過程、目前藥物治療效果、輔助檢查等。接著到病房對患者進(jìn)行問診，包括藥物過敏史、飲食情況、目前病情進(jìn)展等。最后針對該患者藥物治療情況，提出客觀合理的建議。現(xiàn)結(jié)合臨床藥師參與會診的典型案例對會診思路進(jìn)行闡述：

例1，男，76歲，診斷：肺部感染、藥物性肝炎、慢性胃炎、心動過速型心肌病，左房增大心功能Ⅱ級。入院后給予泮托拉唑抑酸護(hù)胃、還原型谷胱甘肽護(hù)肝、頭孢曲松抗感染治療。用藥2d后患者血壓下降至84/46mmHg，并在夜間出現(xiàn)胡言亂語，煩躁、失眠、記憶散失。醫(yī)師考慮藥物不良反應(yīng)所致，通知臨床藥師會診。會診思路：發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADR）后，首先是尋找引發(fā)ADR的因素。導(dǎo)致ADR發(fā)生的原因是復(fù)雜的，臨床藥師應(yīng)從如下幾方面考慮：藥物方面、機(jī)體方面、給藥方法、其他因素的影響[3]。首先對患者目前使用的藥物一一進(jìn)行排查。患者服用的藥物中有美托洛爾緩釋片，詢問服用方法（是否嚼碎服用導(dǎo)致藥效快速釋放）以排除美托洛爾緩釋片服藥方法錯誤或藥物過量導(dǎo)致，患者否認(rèn)。同時患者未見心律異常減慢，所以不再考慮是美托洛爾緩釋片造成的不良反應(yīng)。查閱文獻(xiàn)得知泮托拉唑及頭孢曲松都有致血壓下降不良反應(yīng)的報(bào)道。患者同時伴精神障礙，頭孢曲松易透血腦屏障。初步判斷是頭孢曲松引起的血壓下降及精神異常。會診建議：停用頭孢曲松，換用其他抗菌藥物。醫(yī)師采納了我們的意見停用頭孢曲松，次日晚患者精神癥狀好轉(zhuǎn)，患者血壓逐步恢復(fù)正常。

例2，男，72歲，診斷：⑴繼發(fā)性雙上肺結(jié)核初治痰（-）；⑵慢性阻塞性肺疾病并雙下肺感染；⑶2型糖尿病；⑷原發(fā)性高血壓病入院肺部CT提示雙肺仍有明顯多發(fā)斑片狀、片狀陰影，提示既往抗結(jié)核治療效果欠佳，入院后應(yīng)積極予以抗結(jié)核、抗感染、平喘等綜合藥物治療，嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化。入院第19d，患者病情惡化，經(jīng)氣管插管后轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科。復(fù)查肺部CT提示雙肺彌漫性病變，右下肺病灶明顯增大，血象及CRP有增高趨勢。患者目前考慮感染性休克、多器官功能障礙、Ⅱ型呼吸衰竭、急性腎損傷、嚴(yán)重酸中毒、高鉀等內(nèi)環(huán)境紊亂，復(fù)查腎功能：尿素氮25.6mmol/L，需行持續(xù)性床旁血濾治療。申請使用特殊級抗菌藥物注射用亞胺培南/西司他汀，注射用伏立康唑，注射用萬古霉素。請臨床藥師會診。

會診思路：對嚴(yán)重感染或需要立即控制感染的患者，通常采用“重拳出擊”的策略，待感染控制后，行降級處理[4]。患者痰培養(yǎng)一直陰性，感染菌不明。建議使用特殊級抗菌藥物。視治療情況，降階梯治療。患者重癥感染合并急性腎衰。接受CRRT治療的病人藥物清除率變異極大，劑量過低抗生素不能達(dá)到有效的血藥濃度，反而容易誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。藥物過量易導(dǎo)致毒性反應(yīng)。連續(xù)性腎臟替代治療時，應(yīng)綜合考慮抗菌藥物藥物腎小球?yàn)V過率、表觀分布容積、蛋白結(jié)合率等因素，是否受濾過的影響被清除[5]。注射用伏立康唑受濾過影響小，無需調(diào)整劑量，亞胺培南表觀分布容積、蛋白結(jié)合率小容易被濾過清除，劑量為0.5g ivgtt q8h，萬古霉素同樣調(diào)整劑量為首劑15-20mg/kg，0.5g，每24h維持。臨床藥師加強(qiáng)對連續(xù)腎臟替代治療患者抗菌藥物劑量的監(jiān)控，便于優(yōu)化臨床用藥方案，提高用藥合理性，降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。

例3，男，26歲，住院期間用藥4d后頸部、軀干部、雙肘部、雙大腿部出現(xiàn)散在的紅色丘疹，突出表面，壓之褪色，伴瘙癢。立即停用目前使用的所有藥物，靜注異丙嗪注射液，口服氯雷他定片。次日，皮疹較前增多，加用地塞米松注射液、葡萄糖酸鈣注射液。晚上病人出現(xiàn)發(fā)熱。體溫達(dá)39.8℃，醫(yī)師再次加用注射用硫代硫酸鈉、西替利嗪滴劑。下午頸部、前胸部皮疹稍有消退。患者高熱不退，予以降溫處理后效果不佳，電話通知臨床藥師會診。

會診思路：臨床藥師對患者進(jìn)行病史詢問，對住院期間使用的藥物，發(fā)生皮疹前吃的食物進(jìn)行了解。考慮藥物性皮疹的可能性最大。予以抗過敏藥物后皮疹較前消退，但體溫?zé)o明顯消退，說明高熱與皮疹無明顯聯(lián)系。抗過敏藥葡萄糖酸鈣注射液說明書中提到有全身發(fā)熱的不良反應(yīng)。告誡醫(yī)師如果在抗過敏治療過程中發(fā)現(xiàn)患者過敏癥狀加重和不明原因高熱等情況應(yīng)立即停藥，并且盡可能的精準(zhǔn)用藥，避免采取所有抗過敏藥物同時使用的大包圍式的處理方案。會診建議：目前皮疹好轉(zhuǎn)，停用注射用硫代硫酸鈉、葡萄糖酸鈣注射液、地塞米松注射液等靜脈用抗過敏藥，僅保留一種口服抗過敏藥。臨床采用了建議。會診當(dāng)天起未使用靜滴抗過敏藥。次日體溫逐漸下降，患者體溫下降至正常。

3 討論

規(guī)范化的會診模式能夠促進(jìn)臨床藥學(xué)的健康發(fā)展，有利于臨床藥師融合到臨床醫(yī)護(hù)人員之中，更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)。作為臨床藥師，具備扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識是有效開展臨床藥學(xué)會診工作的前提和條件。同時還要熟悉臨床醫(yī)學(xué)知識與診斷依據(jù)，會診前盡可能的了解發(fā)病機(jī)理以及病情發(fā)展的趨勢及有可能出現(xiàn)的癥狀，具備一定的臨床思維。會診思路的清晰、會診意見的明確、會診后的追蹤、詳細(xì)的分析討論，是工作中尤其應(yīng)當(dāng)關(guān)注的要點(diǎn)[7]。

目前我院臨床藥師會診模式已基本形成，取得了一定的成效，臨床藥師更應(yīng)自信自強(qiáng)，不斷提高自身素質(zhì)，大膽參與臨床，勇于接觸患者，樹立起“以病人為中心”的觀念．確保患者合法權(quán)益．促使臨床醫(yī)師和患者看到有臨床藥師參與用藥決策的優(yōu)越性，形成醫(yī)、藥、護(hù)多學(xué)科相互協(xié)調(diào)、相互制約的良性循環(huán)[8]。