接觸下頜神經管的阻生第三磨牙拔除術新進展

肖芳，汪千霞，戴群 審校

(1.南昌大學附屬口腔醫院頜面外科，南昌 330006；2.江西省口腔生物醫學重點實驗室，南昌 330006)

由于生活方式及生活質量的改變，遺傳及環境的變化，咀嚼器官也在慢慢地發生退化，例如牙量骨量不調，牙列出現擁擠，牙齒萌出異常等。下頜第三磨牙常因萌出方向不正，或萌出位置空間不足而阻生，因為它是最晚萌出的牙齒，并且還位于牙列的最后端。根據資料顯示，下頜第三磨牙阻生（IMTMs）率高達59%-79%，因為IMTMs經常會導致冠周炎、牙髓病變、鄰牙的齲壞、加重牙列擁擠等問題，建議盡早拔除。因為下頜第三磨牙位于牙列的最后端，且牙根距離下頜神經管較近，其毗鄰關系較為復雜，在拔除時常常導致較大的創傷，容易引起各種并發癥。在此手術的嚴重并發癥當中，下牙槽神經受到損傷是比較常見的。根據數據顯示，采用常規方法對近下頜神經管（inferior alveolar nerve canal，IANC） 的 IMTMs直接一次拔除，下牙槽神經(inferior alveolar nerve，IAN)損傷率普遍在13%-25%之間[1-3]。IAN一旦遭受損傷，患側口角及下唇感覺功能就會遭受不同程度的影響，甚至造成功能缺失。在損傷后，患者早期可能會出現麻木疼痛、蟻走感等感覺；痛覺過敏也會伴隨著整個的恢復過程，即輕輕地觸碰皮膚或黏膜就會感覺到類似燒灼樣異常感覺或疼痛。這樣不僅給患者的生活帶來巨大影響，也給患者在精神上造成一定的的痛苦。因此，我們臨床工作者在臨床手術中應盡量減少對下牙槽神經的損傷，減輕患者痛苦。

在阻生第三磨牙拔除術中，很多因素都可能會對下牙槽神經造成一定的損傷，但我們可以從主客觀因素兩個方面來簡要分析[4]。客觀因素主要有智齒的阻生類型、阻生的深淺程度、下頜管與根尖的位置關系以及患者的種族、年齡、性別、體型等等。在眾多的客觀因素中，患者的年齡、牙齒的阻生深淺程度、下頜管與根尖的位置關系，這三個是較為重要的。主觀因素主要有暴力分牙、牙挺使用不正確、切割時使用手機操作失誤、血腫形成、根尖炎癥擴散彌漫、取根時盲目操作、根骨粘連、神經與牙根接觸緊密以及盲目搔刮牙槽窩等。

目前，國內外拔牙的方法有很多，但是能夠有效避免IAN損傷的拔牙方法主要有以下四種：⑴預防性冠周去骨術；⑵截冠法；⑶部分牙冠切除術；⑷正畸輔助牽引法。這些方法的原理及其目的都是將復雜牙拔除術轉變為比較簡單的拔牙術，以此來減少各種并發癥的發生，尤其是減少對下牙槽神經的損傷，減輕患者的痛苦并為臨床提高指導。

1 預防性冠周去骨術

該手術是指通過觀察牙齒在萌出時受到的骨或鄰牙對其的阻力，通過及時對部分骨阻力的去除，來對牙齒的萌出方向進行調整。研究發現，在1-2個月內牙根可以向咬合方向發生移位，移動距離可達3mm，從而達到牙根與下頜神經管分離的目的。但是該方法對神經的損傷是不能完全避免的[6]。Tolstunov等報道了17例接觸下頜神經管的垂直或近中阻生的第三磨牙通過預防性冠周去骨，待牙根向咬合方向位移2-3mm后再拔除，但仍有2例在臨床表現中出現了短暫的下牙槽神經受損癥狀。此方法需要對牙齒萌出過程密切關注，缺點是比較費時費力，增加醫生及患者的工作量，優點則是對患者的創傷小損傷小。

2 截冠法

截冠法指去除牙冠保留牙根的拔牙方法，具體操作要點為：去除所有的牙釉質，使保留下來的牙根位于下頜牙槽嵴頂以下至少3mm。研究發現，該方法雖然可以大大減少對IAN損傷[1，8]，但是該方法失敗率較高，可達38%。并且Martin[2]在臨床試驗中也發現截冠術的術后感染發生率明顯高于常規拔牙。如果截冠失敗，則需要在術中即刻拔除牙根，這樣就增加了IAN損傷的風險。同樣Vinod等[9]對94例截冠術病例長期的跟蹤發現，長期保留的牙根術后可能會遭受感染，甚至也會引發干槽癥等并發癥出現。

雖然截冠術可以大幅度降低下牙槽神經受損傷的風險，但是該技術要求較高，如果存在牙釉質殘存，術后傷口將難以愈合[10]。保留的活髓牙根會向遠離下牙槽神經管的方向移動[11-13]。但是在截冠術中或者術后牙根都有被拔除的可能。截冠術中需將牙根和牙冠分裂開，操作過程中若力量過大，可能會導致牙根發生位移，則截冠術失敗，此時需同時拔除剩余的牙根；同樣截冠術后，保留剩余的牙根如果術后發生感染或斷根斷面暴露于口腔，則也需拔除[14-17]。總體來說，對于該方法適應癥的選擇，就目前來說，此方法的研究還不夠完善，還需要大量的樣本數據及長期臨床觀察研究的支持。且此方法的臨床操作也有一定的難度，對醫生的臨床操作技術也有一定的要求。

3 部分牙冠切除術

部分牙冠切除術[6]是指通過對牙冠近中部分的去除解剖，來給剩余的牙體組織創造足夠的空間間隙，從而使其能夠自發性向近中移動，遠離IANC，再來拔除剩余殘留牙根的一種方法。與截冠術操作相比較，患者更能接受部分牙冠切除術，因為該方法操作較為簡單不需對牙根進行長期的保留，但是該方法的缺點是等待拔牙的時間較長。在Landi[18]的報導中，有10例牙根與下頜神經管關系接觸的阻生的下頜第三磨牙的病例，且患者的年齡在18-43歲之間，患者的下牙槽神經管均遭到牙根不同程度的壓迫，通過部分牙冠切除術都已成功拔除。眾多臨床病例顯示：在近中解剖牙冠被去除的半年后，剩余牙體均發生自發性近中移動，遠離下牙槽神經管；此時拔除剩余殘留牙體，不僅僅手術的創傷較小，也降低了下牙槽神經損傷及其它并發癥發生的幾率。此方法比較簡單操作，就目前的臨床觀察來說，也是簡單有效的，對患者也不會造成其他不好的影響或者增加其他并發癥的幾率，對患者的造成的痛苦也小。但是此方法也有明顯的缺點，就是患者需要兩至三次才能完全拔除該牙，增加了拔牙周期。

4 正畸輔助牽引法

正畸輔助牽引法是指正畸的方法合向牽引阻生的下頜第三磨牙，使第三磨牙的牙根遠離下牙槽神經管后再拔除的方法。輔助牽引拔牙方法不僅可以保護下牙槽神經還可以起到預防下頜骨骨折的作用[19]。對于那些牙下槽神經管遭受牙根壓迫、下頜骨削骨術后及下頜骨狹窄的、缺失第二磨牙遠中牙槽骨的患者來說，該方法還是有很大的優勢的；正畸輔助牽引后再拔除患牙時難度將會大大降低，因為牽引后的牙齒呈半脫位狀態，并且此時拔牙有創傷小，不用去骨、劈牙、錘擊等優點，可減小患者的恐懼感，有利于患者拔牙后創面的愈合。目前輔助牽引有五種方法，分別為直接牽引法、去除阻力牽引法、水平后推牽引法、截冠牽引法。可根據患者牙齒不同的阻生程度來選擇與之相對應的牽引方法。Ma等[20]通過研究應用正畸牽引法牽引接觸下頜神經管的阻生第三磨牙后出現了4例阻生第三磨牙發生I°松動的，另外4例出現II°松動，此時再拔除阻生第三磨牙，拔牙所需時間基本為3-7min，平均的拔牙時間大約為5min。Yasutaka等[21]報道采用兩步法水平牽引20例牙根壓迫下頜神經管的阻生第三磨牙，牽引周期為3周左右。Arthur等[22]用種植支抗釘牽引1例垂直阻生第三磨牙，牽引3周使牙根離開下頜神經管。隨著醫療技術的不斷發展，目前的牽引方法在之前的基礎上有了很大的改進。通過微種植釘的發展應用，目前外科醫生已經可以獨立進行牽引的設計且不需要正畸醫生來協助，現在牽引的用時也較短，且牽引裝置相對簡單，大大減小了患者的不適感。但是此方法的缺點也是顯而易見的，那就是此方法費用及成本相對較高，對患者來說并不是最經濟實惠的選擇。

筆者相信，隨著科學技術的不斷進步和醫療手段的不斷豐富，會給接觸下頜神經管的阻生第三磨牙的拔除不斷帶來新的突破，拔牙方法也將會越來越簡單方便，術后引起感染或其他并發癥的風險也會越來越低，手術的方法也會越來越精進，相信未來的某一天，一定能給患者帶來更好的拔牙體驗，一定能做到拔牙“零”風險。