大健康醫療背景下醫院醫保管理存在的問題及對策探討*

甘培艷 ，龔成香 ，霍小寧 ，甘培英

1蘭州市第三人民醫院，甘肅 蘭州 730050；2蘭州大學第一醫院

習近平總書記在全國衛生和健康大會上的重要講話，從黨和國家事業發展全局的戰略高度，系統闡述了中國特色衛生和健康發展的道路問題。經過10多年的摸索運行，我國各項醫保制度改革取得的成績舉世矚目。政府投入逐年增加，參合率顯著上升，基本上已經實現了醫保全覆蓋，老百姓“看病難、看病貴”問題得到了一定程度的緩解。然而，對照習總書記關于大衛生大健康格局的新要求，筆者認為，作為醫療保險改革定點醫院，部分醫院醫保管理仍有不盡如人意之處，我們在醫保運行中的每一項措施并不是一環扣一環，件件落到實處，在夯實基礎工作、實現醫療保險的有效管理上，還有待于進一步強化和改進。

1 當前醫院醫保管理中存在的問題

1.1 制度分隔，各部門之間缺乏必要的良性互動 目前，醫院各科室、部門之間因制度分隔，缺乏必要的溝通和銜接，或者說，各部門“各自為政”“各掃門前雪”現象仍時有發生。比如，在醫保患者的合理收費、合理診療過程中，涉及到醫政、護理、財務、設備、信息等多個職能科室和所有臨床科室，并很大程度上受制于醫院HIS系統的軟硬件建設水平，但個別職能科室與臨床科室之間、醫生與護士之間，往往缺乏必要的良性互動，影響到全院執行力的提升。部分不合理、不規范的項目在HIS系統中未得到及時修正，醫護人員在收費環節缺乏有效溝通，暴露出醫院各個部門之間制度分割、沒有全局觀念，致使醫院醫保工作如一盤散沙，患者滿意度下降。

1.2 職能弱化，醫保服務缺乏有效的競爭機制 基本醫療保險制度實施以來，根據規范化管理要求，定點醫療機構相繼成立了專門的醫保管理機構，也建立了相關的規章制度，設立了詳細的醫保工作流程，對于醫保違規、違法行為等，也有一定的扣罰措施。但由于缺乏有效的競爭與激勵機制，即使有些醫院雖根據協議要求建立了一定的獎勵制度，但實際上形同虛設，在具體實施過程中，往往只根據醫保扣款或針對違規行為施行一定的扣罰額度，至于獎勵，則由于控費措施難以有效實施等原因而從未真正兌現過。競爭機制的缺失，致使醫務人員及醫保工作者均工作被動，缺乏工作熱情，長此以往，導致的最終結果是醫保工作整體效率低下、醫院醫保管理及服務職能弱化。

1.3 觀念固化，醫保工作缺乏思變創新 雖然醫保已經運行了十多年，但由于幾十年市場經濟的影響，公立醫院公益性淡化，一些醫院職工尤其是醫務工作者服務觀念固化，思維方式滯后，有些思想認識已不適宜當前醫院發展的需要，不能與時俱進。比如，個別醫務人員對醫保控費、新醫改政策下的分級診療及雙向轉診等政策存在抵觸心理，過度醫療行為、不合理用藥、分解住院等現象屢禁不止，導致醫院醫保統籌拒付費用驟增、醫保患者出院難、轉院難、醫院醫保管理難等現象日益突出，影響了醫院在醫保市場份額中的有效競爭力。

1.4 人才匱乏，醫保管理缺乏有效執行力 醫保管理是一項政策性很強的工作。《定點醫療機構基本醫療保險服務協議》對于定點醫院的醫保設置要求、醫療服務、藥品及診療項目管理、醫療費用結算及信息管理、違約責任管理等都做了明確規定。但到目前為止，大多數醫院領導對醫保工作還是不夠重視。事實上，目前大多數醫院存在醫保人才匱乏，工作乏力的現象，阻礙了醫保執行力的有效發揮。

2 對策探討

2.1 團結協作，形成醫院整體合力 定點醫院作為醫療保險制度改革的載體，要實現醫療保險的有效管理，除醫院各部門各司其職，更需要全院上下齊心協力、團結協作、合力共建。因為，醫保工作是涉及全院的工作。現代管理學也提出“人人都是管理者、人人都是被管理者”的新理念，提出管理到位需要全體員工共同參與，它需要通過管理者與被管理者的互相作用、機構的高效運作、員工積極性的充分發揮以及凝聚力的不斷增強來體現。這個理念同樣適用于醫保管理。在實行院科兩級管理的醫院框架下，不論是行政、醫務、收費、財務、醫保、后勤等職能部門，還是臨床、醫技科室，只有全體員工有了共同的愿景和目標，樹立“院興我榮、院衰我恥”的理念，視院如家，自愿、自覺地認真履行崗位職責，遵循醫保政策，履行醫保協議，才能夠使醫院的醫保工作上一個臺階；全體員工也只有自覺、自愿樹立了“全心全意為患者服務”的理念，才能夠時時、處處為患者著想、做到“以病人為中心”，才能夠有效提高患者滿意度，也才能夠讓醫院在激烈的市場競爭中立于不敗之地。

2.2 有效激勵，調動醫保工作積極性 有效地激勵和調動職工的工作積極性，發揮其主觀能動性，是實現醫療保險有效管理的重要手段。那么，如何調動大家的積極性呢？首先，是精神鼓舞。習近平總書記在全國衛生和健康大會上，對全國衛生和健康工作者長期從事的辛勤工作給予了充分肯定，并強調要從提升薪酬待遇、發展空間、執業環境、社會地位等方面入手，關愛醫務人員身心健康，發揮醫務人員的積極性，營造全社會尊醫重衛的良好風氣，使廣大的醫務工作者深受感動和鼓舞。其次，實績獎勵。建立醫保工作獎勵制度，以充分調動員工工作積極性。近年來，各地陸續出臺的定崗醫師或醫保醫師管理辦法就已經涉及到了這個問題。比如，通過建立誠信醫師激勵制度，在每個服務協議期內評選誠信醫師的辦法，來激勵定崗醫師或醫保醫師認真履約。醫院也應該效仿，建立醫院內部的醫保激勵制度。因為，醫院只有更加關注成本、效率以及醫保市場的占有份額，才能在圍繞質量、服務、技術、安全和聲譽的激烈競爭中立于不敗之地。這就要求我們通過各種激勵手段、激勵形式和激勵時機，根據醫務人員及醫保工作者在工作中取得的不同業績，分別給予相應的獎勵，從而激勵和調動大家對于醫保工作的積極性，發揮大家的主觀能動性。第三，模范或榜樣的引領作用。醫院要通過定期選拔制度，樹立醫保模范標兵，以激勵和帶動醫院的醫保工作。還有，醫院領導的高度重視和醫保負責人的有效引領，在提升醫院良好形象、增強綜合競爭力的過程中，也起著舉足輕重的作用。

2.3 轉變觀念，打造醫院醫保文化 醫院文化是在一定社會文化基礎上形成的，富有醫院自身特征的一種群體文化，是醫院全體員工在工作和生活的長期實踐中匯總、創造出來的物質成果和精神成果的集中體現［1］。制度可以強制人達到最低要求，而文化卻可以引導人達到最高追求。打造定點醫院醫保文化，就是要將醫保理念融入醫院文化中，用醫保文化來凝聚人心，使其成為醫院文化的一部分。首先要從改變信念和行為開始。凡不利于醫院發展和醫保改革的信念都必須改變。就拿分級診療來說，實現患者在大醫院和基層醫療機構之間的“合理分流”，是當前相關部門，特別是衛生行政部門推動分級診療體系建設的政策目標。合理的分級診療的本意并不是“分”，而是不同類別的醫療服務機構之間的“合作”與“整合”，是醫療服務的“連續化”和“譜系化”，不同類別的醫療服務，比如預防、治療、康復、護理等等，形成有機聯系的整體，因此，新形勢下，醫院各部門應積極學習和領會醫改相關政策，轉變思想觀念，把握好醫保新機遇，主動適應和宣傳醫保政策，積極推進醫院規范化建設，使之適應醫保所需要的低成本高效率，適應未來可持續發展的需要。其次，要通過有效的激勵手段，不斷引入競爭機制，合理引導醫務人員認清形勢，吃透政策，努力以精湛技術、優質服務，實現合理檢查、合理用藥、合理診療、合理收費，不斷提高醫院的品牌價值，樹立良好的社會形象，提高醫院的核心競爭力［2］。第三，要展開有效的內部溝通。醫療保險管理政策有很多地方與醫院習慣管理不同，這就需要我們進行更多的思考與內部溝通，充分考慮醫院的發展現狀，讓醫保政策得到有效落實，改變醫院自身的不合理之處。另外，要進行積極的外部協調。如果發現醫保政策有與醫療常規不一致的地方、醫保定額明顯偏低不利于醫院發展，以及不利于為患者提供基本醫療服務時，可通過醫院內部專家委員會討論達成一致，提請上級醫保主管部門論證修訂，讓政策更貼近醫療實際，以發揮政策的宏觀指導作用，讓政策與定點醫院醫保管理和諧共進，形成良性發展［3］。

2.4 知人善任，增強醫保人才隊伍建設 醫院要對醫療保險進行有效管理，需做到知人善任。首先，領導層要高度重視。隨著國家“醫改”的不斷深化，醫院在醫保管理方面將面臨越來越多、越來越嚴峻的挑戰。一方面，面對醫保超支與醫保政策解釋過重的雙重壓力［4］，醫院需要加大對包括醫務人員在內的醫保服務人員的培訓和管理；另一方面，又要求醫院各部門認真履行好《定點醫療機構基本醫療保險協議》，按照協議中約定的條款嚴格完成各項考核指標，這就需要有各方面人員的投入與監管。院領導需要對此有充分認識，給予醫保辦應有的重視，為其提供得力的“人馬”供其調配，以強化管理，主動創新。其次，加強對管理人才的選用。因此，我們必須重視對醫保管理人才的培養、選拔和使用，做到知人善任。對于那些有創新精神、能用創新思維來思考和處理實際問題，能帶領科室人員積極進取、勇往直前，能以誠待人、勇于擔當、善于使自己負責的機構形成一個團結、務實、高效并充滿活力的團隊，能有效地激勵下屬，珍視和培養下屬的自尊心和進取心，或處事果斷，敢于負責，正視困難，并想方設法完成目標任務，同時能及時總結工作經驗，對完成任務的過程進行跟蹤分析，及時對出現的新問題作出處理的人才，我們要想辦法吸納到我們的醫保管理人才隊伍中。第三，加強醫保人才梯隊建設。要適時提拔思想進步、勤奮好學、積極上進且有真才實學、實干精神的優秀人才到醫保人才隊伍中，為醫保管理儲備新鮮血液，以實現醫院醫保的有效管理，為醫院的可持續發展保駕護航。

3 結語

大健康醫療背景下，深化醫改是建設健康中國、增強民眾獲得感的重要抓手。作為醫療保險改革載體的定點醫院，承載著實現全民“健康夢”的光榮使命，需要以“團結協作、形成醫院整體合力，有效激勵、調動醫保工作積極性，轉變觀念、打造醫院醫保文化，知人善任、增強醫保人才隊伍”為抓手，不斷促進醫院醫保服務、強化醫院醫保管理，為共建共享“健康中國”加油助力。