不同地域環境下爆炸搶險應用抗菌藥物的品種及數量分析

王芳，李莎，劉紅升，李亞麗，趙曉東

爆炸傷主要是沖擊傷、擠壓傷、燒傷及其他機械性損傷，局部組織損毀污染嚴重，繼發性壞死的可能性大[1]。災害發生后，醫院作為搶救傷者的關鍵力量，應盡最大努力對傷者進行及時有效的治療。如何在爆炸傷救治時安全、合理且高效地使用抗菌藥品，是爆炸事故發生后醫療救援工作的重點和難點[2]。然而，不同地理環境爆炸傷傷口的細菌學變化不盡相同，應有針對性地配備不同的抗菌藥物，以滿足不同地理環境爆炸事故救援的需求，同時減少攜帶過多的藥品及數量造成的浪費。本研究對不同地理環境下爆炸傷傷員抗菌藥物的使用情況進行分析，為建立和完善爆炸傷傷員救治的藥品供應保障體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻資料來源 通過文獻檢索獲取爆炸救援時常用的抗菌藥物品種。檢索時間限定為2008年1月至2017年5月；檢索語言限定為中文和英文；檢索數據庫包括PubMed、EMBase、CNKI和Wanfang。中文檢索詞為“爆炸”“燒傷”“抗菌藥物”“災害醫學”；英文檢索詞為“infection”“explosive injury” “medical supply”“antibacterial” “different environment”。

1.1.2 臨床數據來源 參考我院2017年全年爆炸傷、燒傷、四肢傷患者救治時抗菌藥物用藥的資料，包括感染細菌種類、藥敏試驗結果等。

1.2 方法

1.2.1 文獻納入和排除標準 納入標準：爆炸事故發生后有關爆炸傷救援藥物使用情況，或不同區域爆炸傷傷口細菌學變化及藥敏分析的綜述性研究、描述性研究或分析性研究等；排除標準：重復發表的文獻、消息、新聞等以及災害救援工作的組織管理類文件。

1.2.2 抗菌藥物品種 確定各類藥物品種以通用名劃分，根據不同環境下爆炸傷傷口表面的細菌學變化特點及細菌對各種抗菌藥物的藥敏性分析，綜合各類抗菌藥物在臨床上救治爆炸傷患者的實際使用情況，一部分抗菌藥物可以歸為固定模塊，即可抑制或殺滅常見的病原菌，固定模塊中的不同品種可覆蓋大多數致病菌，適用于各種地理環境下爆炸傷的傷口處理；另一部分藥品可歸為選擇模塊，即對特定地理條件下出現的某類病原菌有較好的療效。

1.2.3 確定每種抗菌藥物的限定日劑量(defined daily dose，DDD)值 DDD值指用于主要治療目的的成人平均日劑量。各抗菌藥物DDD值根據WHO推薦、《新編藥物學》(第17版)及藥品說明書等確定。本研究依據各類抗菌藥品的DDD值計算不同環境下救治爆炸傷時使用的抗菌藥物品量表：100名傷員的1d用量=DDD值*100。

1.3 統計學處理 利用醫院信息系統(hospital information system，HIS)、電子病案系統(electronic medical record system，EMRS)對數據進行檢索，使用Excel、SPSS 21.0軟件對數據進行匯總及統計分析。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果 經初步檢索，涉及爆炸傷救援藥品使用情況的文獻有15篇；涉及不同環境下爆炸傷傷口細菌學研究的文獻有9篇。進行文獻追蹤后，第一類文獻符合納入標準的有6篇[3-8]，主要涉及以下3次爆炸事件的救援：①2010年7月31日劉溝煤礦爆炸事件；②2014年8月2日江蘇昆山中榮金屬制品有限公司發生特別重大粉塵爆炸事故；③2015年天津瑞海國際物流有限公司爆炸事件。第二類文獻納入符合標準的有7篇[1,9-14]。

2.2 爆炸救援文獻中抗菌藥物使用分析 對符合納入標準的文獻中提及的抗菌藥物及細菌對其的敏感性和耐藥性進行分析，得到抗菌藥物的敏感性分析結果(表1)。表1數據顯示，爆炸傷口創面細菌對喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星、環丙沙星，第三代頭孢類藥物如頭孢哌酮、頭孢曲松等較少產生耐藥性，此兩類藥物是目前臨床應用較多、療效較好的抗菌藥。而四環素類藥物和青霉素類藥物對多數細菌敏感性差，目前已較少使用。

2.3 不同區域內各品種抗菌藥物藥敏性篩選結果對抗菌藥物品種進行分析發現，不同地理環境下傷口表面的菌群構成有很大差異，如東南沿海地區爆炸傷口創面檢測到的嗜鹽弧菌為其優勢菌群，而干燥地帶枯草芽孢桿菌、腸桿科細菌和銅綠假單胞菌數量則為其主要感染菌。根據表1對文獻統計的結果，去除報道耐藥率高于敏感率的抗菌藥物品種(復方新諾明、青霉素、氨芐西林、四環素、紅霉素、克林霉素等6種)，文獻報道了寒冷干燥、高原干燥、海水浸泡和寒冷高濕等4種我國常見的地理環境下的抗菌藥物使用情況，如表2所示。

2.4 細菌培養及藥敏結果 2017年全年我院共送檢爆炸傷、燒傷、四肢傷患者的細菌培養樣本1276例，檢出率在5%以上的菌株共11株(我院藥敏結果不測定口服藥物米諾環素)。根據抗菌藥物藥敏結果統計以上細菌菌株耐藥率，結果如表3所示。

2.5 爆炸救援抗菌藥物品種篩選 根據納入的固定及選擇兩類模塊的抗菌藥物DDD值，計算100名患者1d的用藥劑量，獲得各種類爆炸救援抗菌藥品劑量如表4所示。

3 討 論

不同區域發生爆炸事故后，軍隊醫院衛勤救治應攜帶符合救援需求的抗菌藥物，其品種受當地的地理位置以及與此相聯系的各種自然條件的影響[15]。不同的空氣、地表及土壤中存在著不同的菌種，且各菌種的構成比也不同，因此要有針對性地選擇抗菌藥物，提高救治效率。某些品種的抗菌藥物活性較好，多數細菌均對其敏感，因此，建議將此品種的藥物列入爆炸救援抗菌藥物的固定模塊，適用于不同地理環境區域使用；對表2、表3進行分析發現，左氧氟沙星對革蘭陰性桿菌的耐藥率在20%～57%，而環丙沙星對這一菌群的耐藥率則較高，在65%以上，因此，將左氧氟沙星列入爆炸救援抗菌藥物的固定模塊；在頭孢菌素類抗菌藥物的品種選擇上，由于爆炸搶險環境中外傷及皮損發生率較高，可以選擇對革蘭陰性菌及革蘭陽性菌平衡性較好的三代頭孢類頭孢曲松作為固定模塊，其適應證包含骨關節、軟組織、皮膚、傷口感染及腹部感染，且半衰期較長，可每日給藥1次，使用方便，但嚴重感染時需升級使用含β-內酰胺酶抑制劑類的具有廣譜抗菌活性的頭孢哌酮舒巴坦鈉。萬古霉素用于治療嚴重或耐藥菌株感染的革蘭陽性球菌，且耐藥率極低，可將其納入固定模塊。碳青霉烯類藥物亞胺培南為一線廣譜抗菌藥物，用于治療多種病原體所致的需氧及厭氧菌引起的混合感染，以及在病原體未確定情況下的早期治療，因此，將其納入固定模塊。某些藥物針對特定地理條件下爆炸傷創面檢測到的特殊菌種有良好的抑制或殺菌作用，可有效降低后繼感染的發生率，可作為選擇模塊用于特定區域，如在中俄邊界黑龍江流域，爆炸傷傷口細菌檢測結果顯示以48h以內以革蘭陽性菌為主，48h后大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌數量增多[10]，因此選擇抑制革蘭陰性菌效果好的米諾環素在此環境下聯合應用可以有效預防感染；海水浸泡環境下細菌感染較為復雜，哌拉西林他唑巴坦為復方制劑，對革蘭陽性和陰性、需氧和厭氧細菌具有廣譜且強大的抗菌活性，可增加于選擇模塊用于嚴重或耐藥的敏感菌的治療。阿米卡星雖對大多數細菌藥敏性好，而臨床數據顯示，阿米卡星適用于嚴重感染的內科用藥，且易發生腎毒性反應；慶大霉素雖為注射液，然而實際使用時往往用作外傷沖洗，用量較大，根據其注射液DDD值計算得到的該藥用量遠低于實際使用量，不適于列入此表，應另計算其用量；頭孢吡肟雖然抑菌效果好，而其作為第四代頭孢類藥物，臨床使用具有限制性，也不是救援所用抗菌藥物的最佳選擇。醫療救援隊執行爆炸搶險救援任務時，面臨著時間緊、任務重、抗菌藥品品種多等問題，經常發生攜帶藥品使用率低或需求量大的藥物供應不足的情況。因此，我們秉著擇優的原則，根據爆炸災害發生的實際地點的氣候類型，地形地貌制定相應的救援用抗菌藥品目錄，能促使抗生素的合理使用，減少耐藥菌的產生，及時高效救治患者，避免后繼感染引發的一系列危相病癥。

表1 爆炸傷應用抗菌藥物的敏感性分析Tab.1 Analysis of the sensitivity of antibiotics used for blast injury

表2 不同地域內各品種抗菌藥藥敏性篩選結果Tab.2 Sensitivity of selected antibiotics in different zones

表3 爆炸傷、燒傷、四肢傷患者細菌培養及藥敏結果Tab.3 Bacterial culture and drug sensitivity used in patients with blast injury, burn and limb injury

表4 爆炸救援抗菌藥物的種類及數量分析(100例患者1d用量)Tab.4 Type and quantity of antibiotics for rescue of explosion accident (dosage for 100 patients/d)

本研究結果可為制定針對不同爆炸現場進行救援的藥品供應應急預案提供參考依據，但不足之處在于未深入研究爆炸傷傷口表面細菌隨時間的變化規律。已有資料顯示，爆炸傷初期1～12h內，傷口表面主要以革蘭陽性菌為主，而12h后主要以革蘭陰性菌為主，且不同地理環境條件下細菌生長、繁殖和變異速度也不同。因此，對爆炸發生后不同時間段所需的抗菌藥物利用情況也應納入進行研究，在此基礎上建立起來的爆炸救援抗菌藥物的種類及數量，才是充分和完善的，也更具實際指導意義。