益氣養陰解*毒法治療晚期非小細胞肺癌的優勢及實踐思路

★ 胡夢迪 左武琪 劉林濤 方志軍（.南京中醫藥大學第三臨床醫學院 南京 20028；2.江蘇省中西醫結合醫院 南京 20028）

據世界衛生組織國際癌癥研究署（IARC）2018年2月實況報道的癌癥報告及《2017中國腫瘤登記年報》顯示：近3年全球肺癌死亡患者已超169萬例，其新發病例及死亡病例均居惡性腫瘤第一位。預計到2025年，我國肺癌患者總數將達到100萬，成為世界第一肺癌大國［1］。在全球肺癌的統計數據中顯示，非小細胞肺癌（NSCLC）占肺癌的85%，其中超過65%的患者處于局部晚期或者轉移階段［2］。現代醫學治療晚期NSCLC的手段主要包括以放化療和靶向治療為主的全身治療，但是毒副反應及指征的限制導致其不能廣泛適用于晚期NSCLC患者。此外，單純的放化療或靶向治療雖然可以有效控制病情，但緩解期短，不能明顯延長患者總生存期［3］。晚期NSCLC治療的目的主要是提高生存質量和延長生存期［4］。中醫藥在晚期NSCLC的綜合治療中具有顯著優勢，氣陰兩虛為晚期NSCLC的基本病機。中醫認為“未可治者，不得其術也”［5］。筆者在臨床跟診中發現運用益氣養陰解毒法治療晚期NSLCL不僅能緩解患者臨床癥狀、穩定瘤灶，還能減輕放化療和靶向治療導致的毒副反應，實戰療效顯著，推廣以饗同道。

1 中醫學對晚期NSCLC的認識

1.1 氣陰兩虛是晚期NSCLC的主要病機 肺癌屬于中醫學“肺積”“咯血”等范疇。古代醫籍雖無“肺癌”病名，但有大量類似肺癌臨床表現的肺臟疾病記載。如清·沈金鰲在《雜病源注犀燭》中曰：“邪積胸屮，阻塞氣近氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成行而有塊。”概述了肺積產生的病因病機。中醫學認為肺癌的發生以正氣虧虛、臟腑氣血陰陽失調為基礎，邪毒乘虛內侵，積滯于肺，導致氣滯、血瘀、痰濁日益積聚漸成腫塊，最后虛、毒、痰、瘀互為因果，虛實錯雜。肺癌的病理類型確定后仍會出現證候演變，所以肺癌的中醫辨證分型與其病理類型并無聯系，而是與肺癌發展的不同階段相關［6］。當前中醫學在關于晚期NSCLC的辨證分型方面尚有爭議，但在晚期NSCLC的病機方面存在共識。NSCLC發病因氣血陰陽失衡、臟腑功能失調、肺失宣降、樞機不利、運化不暢導致氣滯痰阻、血停成瘀、漸成癌毒，正邪相爭，正不勝邪而成邪始勝正漸衰之局。癌毒與熱毒、血瘀、痰濁等病理因素日漸搏結而形成腫塊。瘤體形成，則掠奪精氣以自養，耗氣傷陰，導致機體迅速衰弱，正氣虧虛而愈加無力抗癌，癌毒更甚則愈傷正氣，最后至難以回復之惡境，病及晚期則氣陰兩虧。正如《靈樞·百病始生》篇曰：“壯人無積，虛則有之。”而NSCLC患者一經確診，多為晚期，實乃肺癌患者之困境，經放化療、靶向治療后氣陰更損，亦為臨床醫師之羈絆。

1.2 益氣養陰解毒法是晚期NSCLC主要治法 辨證論治是中醫學理論體系的核心，在準確辨證的基礎上才能明確符合疾病的正確治法。晚期NSCLC以氣陰兩虛為主要病機，在氣陰兩虛的基礎上兼有熱毒、瘀血、痰濁等有形實邪的積聚，而形成以本虛標實、虛實錯雜為特點的疾病。晚期NSCLS患者雖然病情較重，病機錯雜，但是不外乎以氣陰兩虛為基礎，表現為氣陰兩虛、癌毒內結的臨床特點。治療上應以益氣養陰、解毒抗癌為根本治療大法。此外，晚期NSCLC患者多選擇放化療或靶向治療以控制腫瘤進展。中醫學認為放療屬于火熱毒邪，最易耗傷人體氣陰；化療也有損傷臟腑氣血的毒副反應［7］。尤其是老年晚期NSCLC患者，腎精虧虛，氣血陰液不足，癌毒更損機體氣陰。晚期NSCLC的臨床表現主要以咳嗽、少痰或痰中帶血、氣急、咯血、自汗盜汗、氣短乏力、口干、神疲為主的正虛癥狀［8］，兼以熱毒、血瘀、痰濁為特點的邪實癥狀，因此益氣養陰治療之法應貫穿晚期NSCLC診治始終，在益氣養陰的基礎上加以清熱解毒、活血化瘀、化痰消積、抗癌抑瘤等解毒之法。

2 益氣養陰解毒法治療晚期NSCLC的優勢

2.1 益氣養陰解毒法治療晚期NSCLC的現代臨床研究 現有大量臨床研究證明，益氣養陰解毒法在提高近期療效、改善中醫臨床癥狀、增強免疫功能方面具有良好的療效。近期療效的主要評價標準就是實體瘤大小的變化，將瘤體大小變化分為4種情況：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病變進展（PD）以及病變穩定（SD），詳見RECIST療效評價標準［9］。運用益氣養陰解毒法治療晚期NSCLC可將患者實體瘤大小有效控制在病變穩定及部分緩解這兩種狀態，其臨床獲益明顯優于普通維持治療患者［10］。中醫臨床證候的評價標準根據晚期NSCLC氣陰兩虛的臨床表現，采用癥狀積分法記錄，參照證候療效標準［11］將治療效果分為顯著改善、部分改善、無改善，其中顯著改善加部分改善為有效病例，計入有效率，運用益氣養陰解毒法治療晚期NSCLC的氣陰兩虛證候改善率明顯高于普通化療患者［12］。益氣養陰解毒法治療晚期NSCLC患者主要通過增加NK細胞、CD4+/CD8+以及血清IL-2水平以發揮增強免疫功能的作用。以T細胞為主導的細胞免疫是機體抗腫瘤的主要方式，晚期NSCLC患者免疫功能低下，細胞免疫不能有效發揮抗腫瘤作用，益氣養陰解毒法通過增強T細胞介導的細胞免疫功能有效改善了腫瘤患者的預后情況［13］。

2.2 益氣養陰解毒法聯合靶向藥物治療晚期NSCLC 我國肺癌患者表皮生長因子受體（EGFR）基因突變率達38.1%［14］，EGFR同樣是NSCLC的高頻驅動基因。2017年肺癌NCCN指南明確指出，EGFR基因突變型NSCLC患者的一線治療方案以靶向治療為首選，對于化療不耐受的晚期NSCLC患者而言，靶向治療也是控制病情、改善預后的主要治療手段。靶向治療主要以EGFR抑制劑為主，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等小分子酪氨酸激酶抑制劑類和西妥昔單抗、帕尼單抗等單抗類［15］，靶向藥物的出現為晚期NSCLC的治療提供了新的突破口。有研究表明，靶向治療不僅能避免免疫抑制、骨髓抑制、肝腎損害等化療的毒副作用，減輕晚期NSCLC患者痛苦，還能更好地提高患者的生存質量并延長生存期。然金無足赤、白璧微瑕，靶向治療的不良反應如皮疹、腹瀉等也是臨床亟待解決的問題。中醫學認為，靶向藥物所引起的紅疹、皮膚瘙癢、干燥等皮疹表現屬于“藥毒”范疇［16］。對于晚期NSCLC患者而言，靶向藥物的燥熱之性更傷氣陰，益氣養陰解毒法既能補其氣陰，還能通過清熱解毒之品解其燥熱之毒，解毒抑癌。靶向藥物屬于攻伐之品，易傷及脾胃氣機，導致脾胃升降功能失司、運化不足而出現泄瀉，瀉久則傷陰，益氣養陰法通過補益脾胃氣陰，以復脾升胃降，益氣則分利有度而泄瀉自止，養陰則氣血有源而生化無窮。

2.3 益氣養陰解毒法聯合化療治療晚期NSCLC 雖然靶向治療是EGFR基因敏感型晚期NSCLC一線治療手段，但是化療仍然是靶向治療失敗晚期NSCLC患者的首要選擇。目前治療晚期NSCLC公認的一線標準化療方案是含鉑兩藥聯合方案，即以順鉑或卡鉑為基礎與紫杉醇、吉西他濱、培美曲塞、長春瑞濱等藥的聯合用藥。標準含鉑兩藥化療方案的有效率為30%～40%，一年生存率約40%左右［17］。化療藥物造成的全身反應、骨髓抑制、免疫抑制、腎毒性等毒副作用是晚期NSCLC患者不能耐受化療的主要原因，嚴重影響了患者生活質量，甚至因此放棄化療［18］。中醫學認為晚期NSCLC以氣陰兩虛為主要病機，兼以熱毒、瘀血、痰濁等形成虛實夾雜的復雜病情。化療藥雖然具有殺滅癌毒、減輕痰濁等有形實邪的作用，但是其熱毒特性也有耗傷患者氣陰之弊，其毒副作用進一步損傷正氣，氣陰虧虛無力活血化瘀，從而加重氣短神疲、口燥咽干、自汗盜汗、消瘦、舌紅少苔、脈細無力等氣陰虧虛之證，甚至出現舌質紅絳、紫紅或有瘀斑等正虛瘀結之證［19］。氣陰兩虛的病機貫穿晚期NSCLC化療始終，益氣養陰解毒法通過補益氣陰以扶正抗癌，活血消癥以解毒祛邪，扶正祛邪兩不誤，正氣得復邪毒去。

3 益氣養陰解毒法治療晚期NSCLC的實戰思路

3.1 扶正為本、氣陰兼顧 晚期NSCLC是以正氣虧虛為基礎，因虛致實、本虛標實的疾病，氣陰兩虛是其基本病機，益氣養陰是治療晚期NSCLC的基本治法。益氣養陰解毒法中的扶正藥包括補氣藥和補陰藥，晚期NSCLC其病位在肺，與脾、腎相關，補益藥應以補肺、脾、腎之氣陰為主。現代藥理研究表明，本類藥物具有的細胞毒［20］、抗腫瘤轉移、誘導腫瘤細胞凋亡［21］等作用以治療腫瘤，通過升高白細胞［22］、增強巨噬細胞、T細胞功能以提高機體免疫功能［23］。此外，本類藥物還具有調節物質代謝、內分泌及消化道的功能，對改善晚期NSCLC患者臨床癥狀發揮重要的作用。運用益氣養陰法治療晚期NSCLC，臨床實戰常用人參、黨參、太子參、西洋參主入肺脾二經，補脾益肺，養陰益氣，其中人參為補脾氣之要藥，兼補益肺腎，尤適于晚期NSCLC肺脾氣虛、腎不納氣之證；氣陰不足之輕證，黨參可替之；西洋參性涼，具有補氣養陰，清熱生津之效，用于氣陰兩傷兼有熱者；太子參清補之力不及西洋參，氣陰虧虛而熱不盛者宜之。黃芪能補肺脾之氣，益衛固表，生津養血，常與上述參類相須使用以增強補脾益肺之力；白術、山藥相配可補氣健脾、生津益肺，其中山藥可平補肺脾腎之氣陰，為晚期NSCLC的調補佳品。此外，甘草、五味子、紅景天、靈芝也具有補脾益肺滋腎、止咳化痰平喘等效果，扶正祛邪以治療晚期SNCLC。補陰藥中南北沙參均入肺胃二經，養陰清肺、益胃生津，結合南沙參獨有的化痰益氣之效，二藥相配用于治療晚期NSCLC出現陰虛肺熱、干咳少痰、咽干咯痰等癥狀。麥冬養陰潤燥、清肺生津；天冬滋腎降火、清心除煩，二藥常與白芍相伍，上以清潤心肺、中以補益脾胃、下以滋養肝腎，三藥合用使陰液得復、生化不絕。晚期NSCLC患者肺脾氣陰虧虛日久病及肝腎，且腎陰亦稱為元陰，是一身陰氣之根本，滋陰益腎而金水相生。枸杞子、女貞子、墨旱蓮、桑葚子主入肝腎二經，滋補肝腎，養血生津，可有效緩解晚期NSCLC患者腰膝酸軟、眩暈耳鳴、潮熱盜汗等肝腎陰虛之證；龜板、鱉甲為血肉有情之品，性味咸寒，滋陰潛陽，退熱除蒸，適用于晚期NSCLC陰虛潮熱、骨蒸盜汗、陰虛陽亢之證。

3.2 祛邪為標、解毒抗癌 肺癌的發生雖然以正氣虧虛，臟腑氣血陰陽失調為基礎，但是其發生發展都離不開癌毒的作用。晚期NSCLC的病機以氣陰兩虛為主，臨床實戰時，在益氣養陰的基礎上，應重視解毒祛邪法的運用以控制疾病進展，延長生存期。癌毒具有依附于它邪，因邪異性的特點［24］，解毒祛邪時要辨別癌毒依附所呈現的不同病理表現而有所側重，主要以熱毒、瘀毒、痰毒為主。益氣養陰解毒法中的祛邪藥包括清熱解毒類、理血類以及軟堅散結類。現代藥理研究表明此類藥物具有抑制腫瘤細胞增殖、抗腫瘤血管生成［25］、影響癌基因表達［26］等抗腫瘤作用，其增強免疫功能、調控機體凝血功能［27］等作用對晚期NSCLC也具有重要意義。臨床實戰常用的清熱解毒藥中白花蛇舌草清熱解毒，散結抗癌；金蕎麥歸肺經，清熱解毒兼以清肺化痰、排膿祛瘀，二者相配具有良好的解毒祛邪之效；魚腥草味辛，微寒，歸肺經，既清熱解毒又消癰排膿，與消腫散結之蒲公英同用，發揮清解肺熱，散結消瘤之效；半邊蓮、半枝蓮同用清熱解毒，利水化瘀，對兼有水腫癥狀的患者尤為適宜。理血藥中丹參、紅花、桃仁均有活血祛瘀之效，丹參功專活血補血，性寒又可涼血清心、除煩安神；紅花辛溫，溫通活血，通經止痛之力強；桃仁苦降肺氣，長于止咳平喘。三藥針對晚期NSCLC患者不同臨床表現，單用或相伍使用。雞血藤活血補血，仙鶴草收斂止血，兩藥相配，一散一收，使活血而不傷正、止血而不留瘀。軟堅散結藥中（川）貝母清熱潤肺、化痰止咳、散結消癰，瓜蔞苦寒清熱、寬胸滌痰，二藥合用清潤肺熱，散結消瘤，晚期NSCLC氣陰久虛有熱，干咳無痰或質粘難咯者宜之。桔梗半夏同用宣肺化痰、散結利咽，半夏兼以降逆止嘔，可有效緩解放化療導致的嘔吐反應。此外，具有化痰散結，解毒抗癌之效的山慈菇、貓爪草、海藻、天南星等也常用于治療晚期NSCLC。

3.3 辨證論治、合理用藥 晚期NSCLC雖然以氣陰兩虛為基本病機，但是癌毒具有依附于它邪，因邪異性的特點，癌毒常與熱毒、血瘀、痰濁等病理因素搏結而表現出錯綜復雜的臨床癥狀。在晚期NSCLC患者疾病過程中，因其病情階段、病理分型、癌毒輕重、治療手段的不同，以及患者個體差異往往沒有固定的證型，臨床用藥應該在把握基本病機的基礎上，辨證論治，合理用藥。

3.3.1 扶正為主、祛邪為輔 益氣養陰解毒法是治療晚期NSCLC的根本大法，應正確處理好益氣養陰與解毒抗癌的關系，二者相輔相成，缺一不可。疾病過程中正虛邪實的比重不斷變化，通過辨別疾病正虛邪實的輕重程度，把握好扶正與祛邪的用藥側重。單純扶正不僅無益于病情還有助瘤生長之弊，攻毒太過則導致正氣更虛，預后不良。

3.3.2 解毒之法、各有不同 晚期NSCLC因其癌毒與熱毒、瘀血、痰濁等有形實邪的積聚而出現不同的邪實表現，益氣養陰解毒法在益氣養陰的基礎上，辨別癌毒的不同表現以清熱解毒、活血化瘀、散結消癥等分而治之，針對病情錯雜者，應辨別邪實兼雜，結合病人正虛情況，把握用量，合理用藥。

3.3.3 調養脾胃、培土生金 晚期NSCLC患者病程長，癌毒耗傷人體氣血以自養，日久則脾胃虛弱，生化乏源。而且放化療、靶向治療，解毒攻毒等中藥也有攻伐脾胃之弊，益氣養陰解毒法中多加減雞內金，炒谷麥芽，茯苓、薏苡仁、焦楂曲等藥健脾養胃，培土生金。

3.3.4 善補陰者、陽中求陰 晚期NSCLC患者氣陰虧虛日久及陽，在益氣養陰的同時佐以適量溫陽藥物，如仙靈脾、補骨脂等，取陽中求陰之意，陰得陽升則源泉不竭，也可溫化水液，避免養陰助濕，氣機不暢。

3.3.5 中西結合、增效減毒 益氣養陰解毒法治療晚期NSCLC不僅具有抗腫瘤效果，還可以有效緩解放化療、靶向治療的毒副作用，增加患者放化療以及靶向治療的耐受性，通過辨證論治也可改善患者臨床癥狀，增強免疫功能、提高生活質量、延長生存期而起到減毒增效的作用。

4 展望

臨床運用益氣養陰解毒法治療晚期NSCLC雖然取得良好療效，但是如何更好地發揮中醫藥治療晚期NSCLC仍需中醫同仁們不斷努力。晚期NSCLC雖然以氣陰兩虛為基本病機，但是癌毒往往與熱、痰、瘀等搏結而出現不同的證候表現，目前肺癌的證型分類沒有根據病理類型及分期的不同進行更加深入的區分。晚期NSCLC大多經過放化療、靶向治療后會出現證候轉變，其主要病機治法雖然框架清晰，但是臨床關于證候轉變這方面研究較少，沒有形成相對完善的理論共識。實驗研究有待進一步尋找益氣養陰解毒法治療晚期NSCLC的效應物質，以冀臨床發揮更加突出的實戰療效。