淺談桂枝功效發(fā)揮方向的影響因素

★ 周步高 劉妙華 劉馥春（1.江西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004）

桂枝是一種取材于樟科植物肉桂的中藥，一般來講，產(chǎn)于我國廣西、廣東等嶺南地區(qū)的才稱得上是地道桂枝。桂枝性溫，味辛甘，具有發(fā)汗解表、調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)活血、溫經(jīng)止痛、溫陽化氣、平?jīng)_降逆等功效。但其功效在不同的組方中側(cè)重不同，筆者擬從配伍環(huán)境、方中藥量比例、炮制方法等三個方面進行簡要闡釋，旨在探討影響和控制桂枝在不同的組方發(fā)揮功效方向的主要因素。

1 配伍環(huán)境不同

1.1 發(fā)汗解表 麻黃與桂枝相配伍是一種常用于發(fā)汗解表的基本結(jié)構，常用于外感風寒表實證。此證由腠理郁閉寒邪在里所致，即風寒之邪利用自身開泄、收斂之性客于人體肌膚并將自己反鎖在里。麻桂相須為用，共同發(fā)揮開腠發(fā)汗、解肌發(fā)表的功效。皮毛由肺所主，麻黃入于肺經(jīng)，主開皮表之腠理，負責打開第一道門；而桂枝則主要作用于肌層以打開肌層之門，即第二道門，并鼓舞陽氣蒸發(fā)人體陰液，以汗為載體，將風寒之邪從內(nèi)到外依次通過肌肉、皮毛腠理、腠孔驅(qū)逐于外。故當麻黃桂枝相須為用時，能使解肌與開腠同時進行以增強發(fā)汗之力。因此，仲景經(jīng)方用麻黃于發(fā)汗解表時，常投以桂枝以增強發(fā)汗之力，如麻黃湯、小青龍湯、大青龍湯等。羅佳波等［1］研究也發(fā)現(xiàn)麻黃湯成分中的發(fā)汗能力麻黃+桂枝組發(fā)汗作用最強，強弱順序依次為：麻黃+桂枝組＞全方組＞麻黃組＞桂枝組＞杏仁組、甘草組、空白對照組。應克偉［2］用麻黃湯加減方治療小兒風寒型外感發(fā)熱，總體有效率高于對照組（P＜0.05）。因此，若需將桂枝的功效方向側(cè)重于辛溫發(fā)汗解表，則需與麻黃相配。

1.2 調(diào)和營衛(wèi) 桂枝與芍藥相配是一種用于調(diào)和營衛(wèi)的有名藥對。經(jīng)典代表方如桂枝湯，桂枝湯證是由于衛(wèi)陽忙于與外邪抗爭而無暇顧及營陰所致的營衛(wèi)不和證。方中桂枝味辛、甘而性溫，主要負責赴前線增援衛(wèi)陽、助衛(wèi)陽解肌散寒而驅(qū)邪于外，走于衛(wèi)分；而白芍味酸性微寒，主要負責后勤，以補外泄之陰，益陰而和營，走于營分。兩者等份配伍，散收有度，通衛(wèi)分之陽而不傷營分之陰，營陰調(diào)和而不拖衛(wèi)陽之腿；開合有度，使汗出有度，護陰而不留寇，集養(yǎng)陰、解表于一體，是常用于調(diào)營衛(wèi)和陰陽的經(jīng)典藥對［3］。李寶玲［4］以桂枝湯為主方進行加減治療營衛(wèi)失和之長期自汗、中風后上半身自汗，患者均有所好轉(zhuǎn)，其中，桂枝芍藥調(diào)和營衛(wèi)的功效功不可沒。

1.3 溫經(jīng)活血 現(xiàn)代藥理學研究表明，桂枝之所以具有活血的功效，可能與其能抗血小板聚集、舒張血管、促血管生成、降血脂、改善微循環(huán)、抗氧化等有關［5］。當桂枝與桃仁、丹皮、赤芍等活血化瘀之藥同用時，最能體現(xiàn)桂枝溫通血行的功效。以桃核承氣湯為例，其證主要由于血熱互結(jié)于下焦所致。方中桂枝辛能行血，與桃仁共為君藥，共奏破血行瘀之功，且本方有大黃、芒硝等大寒之品，而寒有凝血之性，故正取桂枝辛溫之性，以行血防瘀［6］。梁銓［7］用桃核承氣湯原方治于下焦蓄血證之月經(jīng)不調(diào)1例，一劑之后患者失眠、煩躁等癥便明顯有所改善。因此，當桂枝用于溫經(jīng)活血時，常配伍活血化瘀之藥。

1.4 溫經(jīng)止痛 桂枝和附子相配，是一種溫經(jīng)止痛的常見配伍方式。《傷寒論》第20條云：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”該方投以辛溫之桂枝作戰(zhàn)于邊境，透發(fā)肌理以驅(qū)逐襲表之風寒邪氣；而辛熱之附子則投于境內(nèi)作戰(zhàn)，溫經(jīng)復陽，散寒止痛，深剿藏匿于里之寒邪。兩者里應外合使里外之寒一并驅(qū)除，能加強溫經(jīng)止痛之功，主治風寒兼陽虛證，常用于治療外感風寒濕邪所致的關節(jié)疼痛，如甘草附子湯、桂枝去芍藥加附子湯［6］。黃文政［8］治療類風濕關節(jié)炎1例，中醫(yī)辨證為寒濕久留、脾腎陽虛證，投以甘草附子湯，療效顯著。

1.5 溫陽化氣 當桂枝用于溫陽化氣時常與白術配伍，五苓散是其最經(jīng)典的應用。五苓散所治之證是由膀胱氣化不利或脾虛飲停所致，故桂枝與白術缺一不可。如《本經(jīng)疏證》所謂：要之桂能降，術亦能降，特桂之降能使在下之水氣化，術止能使在中之水氣化，故五苓散之水上下兼阻，則不得不桂術并行。因此，五苓散中桂枝與白術的配伍，重在溫陽化氣以行水，不過稍借利水滲濕之勢。陳明［9］也認為，五苓散之意在于通陽化氣，曾治干燥綜合征1例，正取五苓散溫陽化氣以散布津液之效。

1.6 平?jīng)_降逆 當桂枝用于平?jīng)_降逆時，常配伍茯苓。如茯苓桂枝白術甘草湯證是由傷寒誤治施以吐下之法，損傷脾土，水失所掩而上犯于心胸所致。方中桂枝辛溫以溫陽化氣，平?jīng)_降逆，行陰陽相克之道也；茯苓淡以滲濕，甘以入脾補土，行水來土掩之計也。兩者相協(xié)以溫化滲濕，令水飲之邪出之有路，以削其上逆之勢，堪稱經(jīng)方中配伍頗為精妙的藥對［3］。《金匱要略心典》載曰：“桂枝得茯苓則不發(fā)表而反行水。”因此，遣用桂枝以平逆水氣，與茯苓相須相使是為必然。若取茯苓而舍桂枝，則不足以溫陽化氣，無以行津液；若取桂枝而舍茯苓，則不足以利水滲濕，又何異于螳臂當車乎？后世醫(yī)家的諸多臨床實踐也表明桂枝-茯苓是通陽利水的至佳藥對，二者俱投于方中，則脾陽、中土皆得運，脾健而濕亦除［10］。苓桂術甘湯加味曾用于治療陽虛飲停之心悸1例，處方桂枝10g，茯苓20g，白術15g，瓜蔞10g，龍骨、牡蠣各15g，7劑量之后心悸、胸悶等癥狀明顯好轉(zhuǎn)［11］。

2 藥量比例的不同

以桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯為例，這三個方劑在藥物組成上毫無差異，均由桂枝、芍藥、生姜、大棗及炙甘草等組成，而主治之證卻不同，原因何在？仔細觀察，以上三方唯一不同的就是方中桂枝和芍藥這組藥對的藥量比例不同，這也恰恰說明通過控制桂枝與芍藥的藥量比例能發(fā)揮組方不同功效的關鍵之所在。當桂枝、芍藥配伍比例為1∶1時，其功效主要集中于解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，用于營衛(wèi)失和證；當桂枝、芍藥配伍比例調(diào)整為5∶3時，其功效方向則主要專注于溫通心陽、平?jīng)_降逆，用于治療心陽虛之奔豚；當桂枝、芍藥配伍比例調(diào)整為1∶2時，其功效則主要表現(xiàn)為調(diào)和肝脾、緩急止痛，主治肝木乘脾之腹痛。桂芍藥對不同藥量配伍意義在傅杰等［12］的研究中有著更具體的分析，充分體現(xiàn)了藥量比例的不同是影響桂枝在不同組方中發(fā)揮不同功效方向的關鍵因素之一。

3 炮制方法的不同

仲景條文中的桂枝雖有標注“去皮”，但古今醫(yī)家對其見解不一。有的理解為去掉尖端皮骨嫩枝，有的認為是古書抄寫之誤所致，有的認為是去掉有毒的桂皮，還有的認為是去掉最外層栓皮，大多數(shù)醫(yī)家持此觀點［13］。此外，現(xiàn)代的桂枝并無皮可去，與東漢時期的桂枝有所不同［13］。有學者曾對廣西等桂枝道地產(chǎn)地進行實地調(diào)研，當?shù)匾矡o去皮之說［14］。現(xiàn)代桂枝的常見炮制方法主要有生桂枝、炒桂枝、蜜炙桂枝三種。現(xiàn)代臨床應用以生桂枝為主，在發(fā)汗解表、溫經(jīng)通脈等方面具有優(yōu)勢；經(jīng)過蜜炙后的桂枝其辛通作用則減弱，在溫中補虛，散寒止痛等方面具有優(yōu)勢；炒桂枝的目的則主要是為了便于儲存，但由于是近現(xiàn)代才發(fā)展起來的一種炮制方式，故相關臨床應用鮮有報道［15］。由于桂枝不同炮制品功效優(yōu)勢不同，故適合于不同寒證。生品主要用于外感風寒所致的表證或痹癥，炒桂枝則主要用于虛寒證，蜜炙桂枝雖然也用于虛寒證，但主要用于脾胃虛寒證［16］。羅霄山等［15］對桂枝不同炮制品的溫經(jīng)通脈作用強度進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以上三種炮制方法均能增強桂枝的抗血小板聚集作用，但炒桂枝組的作用強度不如其他兩組，故炒桂枝組的抗血栓作用較弱。由于桂皮醛是桂枝的有效成分，易揮發(fā)，對溫度敏感，而不同炮制方法的溫度不同，故桂枝不同炮制品的活性成分含量一不樣，其藥理效應自然也不同［17］。因此，臨床上應根據(jù)具體情況選擇合適的炮制品。

4 結(jié)語

綜上所述，桂枝在不同配伍環(huán)境中扮演的角色不同、方中藥量比例的調(diào)整、炮制方法致使的有效成分含量變化，可使桂枝在組方中功效側(cè)重不同，所發(fā)揮的功效方向也不同。可見不同的配伍環(huán)境、方中藥量比例、炮制方法是桂枝功效發(fā)揮方向的關鍵影響因素。因此，在臨床組方時需要對這幾方面引起注意，桂枝一藥多用，一方多用，其用量比例、配伍、炮制方法任一因素略有變化，則功效主治相去甚遠。本文只是對桂枝功效發(fā)揮方向的影響因素作一簡要分析，而對影響桂枝其他諸多功效發(fā)揮方向的其他因素，還有待進一步探究。