蔡圣朝治療中風后抑郁經驗*

★ 王明明 費愛華 傅裕 陶香（.滁州市中西醫結合醫院 安徽 滁州 39000；.安徽省針灸醫院 合肥 3006）

蔡圣朝教授，博士生導師，江淮名醫，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫事業40余年，對中風后抑郁見解獨到，學驗俱豐。中風后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是多種精神癥狀和軀體癥狀的復雜情感障礙性疾病，以情緒低落、睡眠障礙、思維功能遲滯、活動力減退為主要特征。其發生率高達50%以上，是卒中后最常見的并發癥之一［1］。PSD的發生嚴重影響腦卒中后的康復及預后，給眾多家庭帶來沉重的負擔。及早正確治療，最大程度改善患者生活質量，提高生活自理能力至關重要。蔡老在梅花針灸學派幾代人的臨癥基礎上結合自己的臨床經驗［2-3］，采用針灸結合放血療法治療PSD臨床效果顯著，具有重要現實意義。現將蔡教授治療PSD的經驗介紹如下。

1 病因病機

PSD屬中醫學“郁證”范疇，《雜病源流犀燭》記載：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁生焉”。《錦囊秘錄》曰：“腦為元神之府，主持五神，以調節臟腑陰陽、四肢百骸之用”蔡老指出若腦主神明功能失常，臟腑陰陽失調，則情志失常、精神抑郁。并強調中風后患者情緒低落，耗傷心血，憂思傷脾，脾失健運，氣血生化無源，心神失養、神無所依出現悲憂欲哭導致；心情不舒導致肝郁氣滯，郁久化火上擾心神出現憂郁煩悶；當中風日久，臟腑功能失調，導致腎精虧虛，髓海失養，元神之府失于濡養，精神不振，發為郁證。“陽虛則清陽不升，濁陰不降，陽氣虛衰，導致痰濁、血瘀等中風后病理產物上蒙清竅，氣機逆亂，元神被擾，從而引發抑郁。中風時痰瘀痹阻督脈經絡，可導致元神失養，則陰陽失衡，精神失控，易出現抑郁等癥狀。故PSD的發病與中風后臟腑的陰陽調和有關，情志內傷是中風后抑郁癥之重要病因，臟腑虛衰為病理基礎，氣滯、痰瘀等氣機逆亂是病理特點。其病因病機歸納于情志內傷，臟腑虛衰，督脈瘀阻導致氣機郁滯于腦竅心神，而致精神異常。蔡老指出其病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關，治療上強調臟腑論治是治療抑郁癥的根本，調氣解郁，通督利竅是關鍵。

2 特色療法

2.1 針刺百會五針為主 取百會五針（百會、四神聰）、神門、內關。法操作方法：取臥位，腧穴局部常規消毒，百會、四神聰均以15度夾角向后平刺，沿頭皮與顱骨骨膜間快速進針，達到腱膜下層，深度10～15mm寸，平補平瀉以得氣為度；神門直刺5～10mm施捻轉瀉法，內關直刺15～25mm施捻轉瀉法，其中，百會、四神聰均施快速捻轉手法，頻率180～240次/分，行針時間共約2min以加強刺激量。留針30min，每隔15min行針一次。每周6次。

2.2 放血療法 手部井穴放血，選取少商、中沖、少沖、商陽、關沖、少澤。法操作方法：腧穴局部常規消毒，揉按所刺井穴，局部充血后，三菱針快速點刺，出血量以血液顏色變淡為度，右手交替放血，隔日1次，每周3次。背俞穴放血，取心俞、肝俞、脾俞、腎俞，腧穴局部常規消毒，于各穴位及周圍1cm處，用菱針快速點刺3～5針，每穴點刺后隨即于各穴位上拔罐，留罐15～20min，各穴位出血量約5～10mL。起罐后使用消毒紗布清除血液，消毒棉球擦凈皮膚，囑患者刺血處6h內誤碰水。背俞穴刺絡放血拔罐每周1次。

2.3 通脈溫陽灸 是探究異與其他鋪灸的一種灸法［4］。定位：督脈、膀胱經循行區域，涵蓋膀胱經第一側線、督脈、夾脊穴，從“大椎”至“腰俞”穴。操作：①用75%的酒精在上述范圍內常規消毒，并將灸液和灸藥均勻撒于所灸部位。②在將一層紗布（80cm×100cm）與自制灸盒（專利號：ZL201020259893.9）放置施灸處。把準備好的1.5kg的切好生姜粒（0.5cm×0.5cm×0.5cm）鋪在灸盒內。③在生姜上放置提前捏好的錐形艾柱（直徑2cm×高2.5cm）自上而下點燃。④采用大紙盒扣住鋪灸部位并連接排煙系統。灸完第1壯后重復第3、4兩步，共灸3壯，約2h，每周1次。

3 病案舉例

患者，女，58歲，2016年10月28初診。主訴：左側肢體活動不利3月余，情緒低落5天。患者3月前無明顯誘因突然暈倒，蘇醒后遺留語言不利及左側肢體麻木無力，在他院診斷為腦梗塞，接受治療后狀減輕出院。現肢體功能恢復良好，但不能完成精細動作。刻下：患者精神欠佳，喜怒無常，面部表情單一，失眠健忘，納差便溏。舌質淡嫩，苔薄白，脈細弱。神經系統檢查：左側病理征陽性，左側上肢體肌力3級，下肢體肌力4級。漢密爾頓抑郁量（HAMD）量表（24項）評分26分，神經功能缺損量表評分20分，Barthel評分45分。診斷：①郁證；②中風后遺癥。證型：心脾兩虛型，治以益氣健脾、養血安神兼通督利竅。蔡老給予針刺、放血結合通脈溫陽就治療，治療3周后，患者肢體癥狀有所好轉，精神狀態明顯改善，面部表情較前豐富。繼續治療2周后患者情緒基本正常，漢密爾頓抑郁量（HAMD）量表（24項）評分10分，神經功能缺損量表評分9分，Barthel評分64分。

按：患者因中風后思慮過度暗耗陰血，導致心血耗傷，脾氣虧虛。當益氣健脾、養血安神兼通督利竅。給予針就結合放血療法。《難經·二十八難》曰：“病變在腦，首取督脈。”百會為百脈之會，屬督脈，入絡腦，針刺可調節神智，調整大腦神經功能，具有安神補腦、寧心調神之功，是治療神志疾病要穴。四神聰為頭部奇穴，針刺可寧心安神。該穴位于帽狀腱膜，其下分布神經及血管吻合網，故針刺可改善腦血流量，調節大腦皮質功能，促進卒中恢復，改善抑郁狀態；《針灸甲乙經》曰：“心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之。”內關為絡穴、八脈交會穴，通于陰維脈，可統調全身氣血、寬胸解郁；神門為心經之腧穴、原穴，是心之經氣所注之處，“心主神明”針刺神門具有補心氣，養心血，散郁結，調節情志。兩穴相配，共奏健脾安神治郁之功。諸穴相合，共達調和陰陽、健腦生髓、疏肝理脾、養心治郁之功。《難經·六十八難》曰：“井主心下滿”心下滿多位胸脅脹滿，多疑善慮，急躁易怒，噯氣等證候，取井穴刺血能理氣解郁。背俞穴是臟腑之氣輸注于腰背的腧穴，刺血拔罐可激發經氣調整臟腑氣血，調節臟腑功能。背俞穴位于膀胱經，該經從頭巔頂入絡腦，根據“經脈所過，主治所及”背俞穴可治療腦竅病變［5］。卒中后抑郁病位在腦且病及心、肝、脾、腎，故取背俞穴進行刺血可達疏通血脈，散郁結，調節臟腑、調養腦神從而改善情志。通脈溫陽灸具有施術獨特，面積廣，時間長，溫通力強，效果顯著等特點。該法采取艾灸結合藥物作用于督脈、膀胱經，激發協調諸經，發揮經絡內連臟腑，外絡肢節，調整虛實之效，從而改善和調節氣血在經絡中的運行狀態，能夠升血中之氣，通氣中之滯，達到通督調神，溫散寒邪，溫通氣血的作用。

4 體會

現代醫學對PSD的發病機制尚不明確，其發病機制可能與大腦損害后神經生物學改變有關，病變損害5-羥色胺能和去甲腎上腺素能的神經通路，致使其含量降低導致抑郁［6］。目前對于PSD的治療，西醫主要用抗抑郁藥，長期使用西藥治療會產生諸多副作用，且可能損害認知功能。現代研究表明，針刺通過刺激骨骼肌中的小神經纖維，激活神經營養通路，提有利于神經功能的恢復，釋放更多5-HT在內的神經遞質從而起到治療作用［7］。放血療法可快速改善抑郁患者血液流變學，對抑郁癥起到治療作用［8］。艾灸督脈可振奮一身之陽，調動機體內因，恢復五臟功能，使陽氣強盛，五臟振奮，平衡陰陽，氣血調和，經脈暢通。足太陽膀胱經所過之背俞穴可疏通調節膀胱經所過之處的經絡氣血［9］。通過對膀胱經、夾脊穴及督脈的作用，起到溫經通絡，益氣通腦，活血化瘀等作用。蔡老采用針灸結合放血療法治療本病起到調整臟腑、理氣解郁，通督調神。在治療PSD方面優勢突出且簡便易行，具有簡、便、廉、驗的特點。