釓塞酸二鈉增強MRI肝膽期中高信號病灶的研究進展

楊 聯綜述，李德衛審校（重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶400016）

近年來，釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強磁共振成像（MRI）作為一種多參數的成像模式逐漸被推薦應用于診斷肝臟局灶性病變的診斷[1]。其為肝癌的早期診斷和區分癌前病變打開了新的視野。Gd-EOB-DTPA作為一種特異性的肝細胞對比劑（primovist?，普美顯），約50%被正常肝細胞選擇性攝取后通過膽管排泄，另外50%則通過腎臟排泄[2]。正常肝細胞在肝膽期因攝取對比劑呈現高信號，而惡性腫瘤細胞[如肝細胞肝癌（HCC）、轉移性肝癌等]因缺乏攝取功能而表現為低信號。但是其中部分惡性病變仍可以在肝膽期表現為高信號[3-4]，而對這些肝膽期的高信號病灶做出正確診斷十分困難。本文將討論Gd-EOB-DTPA增強MRI在診斷肝臟局灶性病變中的應用，特別闡述肝膽期高信號病灶的成像特點。

1 指南推薦Gd-EOB-DTPA增強MRI用于肝臟疾病的診斷

目前，絕大多數指南都推薦增強CT或增強MRI作為肝臟疾病的影像學標準診斷模式。最新的指南（包括日本肝臟病學會[5]、韓國肝癌研究組、國家癌癥中心[6]、肝臟影像報告和數據系統[7-8]等）已經將Gd-EOBDTPA增強MRI納入肝臟腫瘤的診斷標準中。根據日本肝臟病學會2014年的最新指南，在Gd-EOB-DTPA增強MRI發現肝臟占位性病變的基礎上出現以下影像學表現者即可診斷為肝臟惡性腫瘤：（1）動脈期呈高血供高信號改變，靜脈期呈低信號；（2）動脈期呈高血供高信號改變不伴靜脈期低信號，肝膽期為低信號改變。而對低血供低信號的肝臟占位性病變，建議使用全氟丁烷超聲造影檢查進一步協助診斷[9]。最新的肝臟影像報告和數據系統指南同樣介紹了使用Gd-EOB-DTPA增強MRI評估肝臟結節的建議，肝膽期低信號被認為是診斷肝臟惡性腫瘤的輔助特征之一，但診斷的前提是必須排除血管瘤、發育不良結節、炎性假瘤等良性病變。因為部分良性病變仍可在肝膽期表現為低信號[10-12]，而這就需要臨床醫生進行正確的鑒別診斷。

2 非慢性肝臟疾病患者中的肝膽期高信號病灶

2.1 局灶性結節增生（FNH） FNH是位于肝血管瘤后第二大最常見的肝臟良性腫瘤。FNH通常以年輕女性患者孤立性病灶的形式出現。FNH由肝細胞聚集組成，被認為是繼發于肝細胞的增殖反應、血管畸形、膽管異常增生等。FNH的中央瘢痕不是真正的瘢痕，而是畸形的血管或增生膽管，有時甚至是肝硬化病灶。其中約20%的FNH病例被歸類為非典型病例。這些非典型FNH病例缺乏結節性結構或畸形血管，但總伴隨有膽管增生。因FNH膽管發育異常，排泄障礙，故可表現為持續強化。FNH的典型影像學特點是由肝動脈供血[13]，在Gd-EOB-DTPA增強MRI中，增生性肝結節組織呈高信號，大多數FNH可見中央有放射狀纖維結締組織瘢痕形成。肝膽期中央瘢痕可見增強，但在肝膽期的周圍肝細胞能聚集更多的造影劑而使中央瘢痕呈現相對低信號[14]。FNH在MRI中見到以下征象可以協助診斷：在T1加權成像（T1WI）圖像上病灶呈輕微低信號至等信號，在T2加權成像（T2WI）圖像上病灶呈輕度高信號至等信號；T2WI圖像上“中央瘢痕”特征性的表現為高信號。

2.2 肝細胞腺瘤 肝細胞腺瘤是罕見的良性肝臟腫瘤。在組織病理學分析中，肝細胞腺瘤主要為缺乏膽管或門靜脈的高分化肝細胞。大多數（80%）腺瘤是孤立的，通常（90%）發生在女性患者。誘發腺瘤形成的因素包括女性患者使用口服避孕藥，男性患者使用合成代謝類激素。與FNH相比，其不顯示低信號的瘢痕組織，而且信號強度也不如FNH的高。肝細胞腺瘤內無匯管和成熟的膽管形成是病理上區分FNH的重要特征。肝細胞腺瘤的成像模式可以根據基因亞型的不同而變化。因腺瘤細胞結構改變導致細胞膜轉運系統異常，在肝膽期肝細胞腺瘤主要呈低信號或等信號[15]。然而，由于部分肝細胞在肝膽期中仍保持攝取和排泄對比劑的能力，肝細胞腺瘤可呈輕度的邊緣強化。

2.3 肝血管瘤 海綿狀肝血管瘤是最常見的原發性肝腫瘤，主要由充血的血管組成。在Gd-EOB-DTPA增強MRI中，肝血管瘤通常在T1WI圖像上表現為低信號，在T2WI圖像上表現為高信號，在Gd-EOB-DTPA增強MRI上主要表現為點狀或結節狀的環形強化。肝膽期掃描病變呈等密度或略高密度。仔細分析通常可以從惡性病變的鑒別診斷中排除，因為惡性病變的對比劑廓清更快。

2.4 轉移性肝癌 轉移性肝癌主要分為2類，一類為富血供病變如乳腺癌、甲狀腺癌、黑色素瘤等，另一類則為乏血管病變如肺癌、直腸癌、胃癌等。富血供的轉移性肝癌在T1WI圖像上表現為低信號，在T2WI圖像上為等信號至高信號。在動脈期，較小的轉移灶呈均勻性增強，而對較大的病灶局部常伴組織壞死。在延遲期可出現“靶征”[16]，病灶邊緣相對于病灶中心為低信號。在肝膽期，通常為低信號，但最近有研究表明，部分轉移性病變仍可表現為不均勻性的缺損[17]。乏血供的轉移性肝癌在T1WI、T2WI圖像上及肝膽期的影像學表現與前者類似。在動脈期可看到轉移灶周圍呈典型的環狀增強。在門靜脈期和延遲期，轉移性肝癌常表現為邊緣強化，并向著病灶中心逐漸增強。

3 慢性肝臟疾病患者中的肝膽期高信號病灶

3.1 發育不良結節 肝硬化是由廣泛的纖維化、結節性再生和實質結構的變異而定義的。絕大多數肝硬化肝臟表面的相關結節表現為再生性改變，無惡性征象，被稱為發育不良結節。超聲和增強CT對發育不良結節的檢出十分困難，而Gd-EOB-DTPA增強MRI具有較大的診斷價值。在肝膽期，發育不良結節可呈高信號、等信號或稍低信號。高信號的發育不良結節直徑通常小于1.5 cm，質地均勻[18]。T2WI圖像上大多數發育不良結節呈低信號，部分為等信號，T1WI圖像上基本均為高信號，這種信號表現具有一定特征性。而在T2WI圖像上低信號區中如果有高信號結節（即結中結），高度提示癌變。

3.2 局灶性增生樣結節 局灶性增生樣結節雖然在組織學上與FNH相同，但不同的是，其常出現在慢性肝臟疾病和血管異常患者中[19-20]。局灶性增生樣結節可出現局部增生性血管改變（如肝動脈供血增加、門靜脈供血減少），影像學檢查可表現為類似的“快進快出”方式。這在肝硬化患者中很難與典型的原發性HCC相鑒別。在Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查中，局灶性結節增生樣結的表現與FNH相同，病灶周圍呈高信號，中央瘢痕區呈相對低信號。

3.3 HCC 原發性HCC是世界上最常見且惡性程度最高的腫瘤之一，發病率在惡性腫瘤中位居第3位，在我國居死亡率第2位[21-22]。HCC不具有正常肝細胞的攝取功能，在肝膽期，即注射對比劑約20 min后呈相對低信號，但其中10%～30% 可呈等信號或高信號[3-4，23]。對HCC而言，注射Gd-EOB-DTPA后的早期病灶有不同程度的強化，主要與病灶血供有關，晚期成像則在一定程度上受分化程度的影響。區分肝膽期高信號HCC與良性結節的關鍵主要包括見低信號的包膜形成、肝膽期攝取對比劑不均勻、病灶局部未見對比劑攝取等[18]。此外，病灶在動脈期見明顯強化及T2WI圖像上、擴散加權成像圖像上呈高信號對病灶的檢出和定性均具有很大價值。但對部分不典型病例，即使結合增強掃描也難以定性，主要是因為HCC的血管差異性、病理類型及分化程度各不相同，造成Gd-EOB-DTPA增強MRI的表現呈多樣化。

4 肝臟非腫瘤性占位性病變

4.1 炎性假瘤 炎性假瘤是肝臟較少見的良性腫瘤。炎性假瘤在病理上是各種促炎性細胞因子引起的、以肝臟局部炎癥細胞浸潤和纖維組織增生為特征的腫瘤樣改變。炎性假瘤病因不明，可能與遺傳因素或自身免疫異常等有關。臨床診斷中因病毒性肝炎、酒精性肝臟疾病等導致肝臟彌漫性腫大，繼而出現的再生性肝實質容易被誤診為高信號的肝臟腫瘤[24-25]。炎性假瘤在Gd-EOB-DTPA增強MRI中可有多種表現，最常見（出現概率在90%以上）的是周邊環形強化。有些病灶因周邊纖維組織強化后和肝實質成為等信號，可見病灶相對縮小。在門靜脈延遲期，常可見病灶內部分隔強化明顯。

4.2 非腫瘤性造影劑滯留 功能正常的肝細胞在選擇性攝取對比劑后肝膽期呈高信號，非正常功能的肝細胞表現為相對低信號。部分患者由于Gd-EOB-DTPA在細胞內代謝緩慢，在肝膽期，仍有對比劑滯留而表現為高信號[26-27]。特別是門靜脈高壓患者的對比劑在肝臟內淤積，使一些良性病灶如炎性假瘤等表現為高信號。在臨床工作中應注意鑒別。

5 小結與展望

非慢性肝臟疾病患者的肝膽期高信號病變多為良性，但在慢性肝臟疾病患者中的肝膽期高信號病變可能為良性或惡性。FNH是非慢性肝臟疾病患者中常見的良性病變，表現特征為星狀或放射狀的中心瘢痕。肝細胞腺瘤在肝膽期可能為高信號，但缺乏低信號的瘢痕，信號強度不如FNH強。肝血管瘤主要表現為環形強化。肝轉移癌的“靶征”或“牛眼征”為其特征性發現。慢性肝臟疾病患者T1WI圖像上為高信號而T2WI圖像上為低信號，同時，在肝膽期為均勻高信號結節（直徑小于1.5 cm）可能是增生性或發育不良結節。局灶性增生樣結節在Gd-EOB-DTPA增強MRI肝膽期表現為高信號，結節中央有瘢痕低信號，以此與肝惡性腫瘤相鑒別。非典型的肝膽期高信號HCC的特征則是存在假包膜、結中結或局部未見對比劑攝取。

大多數肝臟病變是在肝硬化的背景下出現的。盡管肝硬化的肝實質信號增強程度較正常肝臟弱，但絕大多數的肝膽期小結節（直徑小于2.0 cm）相對于周圍肝實質仍表現為低信號，以此做出正確診斷。而在使用Gd-EOB-DTPA增強MRI評估肝臟病變的過程中依然面臨挑戰：（1）早期肝硬化背景中，影像學對區分小肝癌和惡變前結節仍十分困難；（2）腎功能不全的患者對Gd-EOB-DTPA增強MRI的使用仍存在一定禁忌；（3）肝硬化晚期或失代償期，因肝功能損害嚴重，在肝組織和病灶之間難以達到良好的對比度。需要進一步的研究證實Gd-EOB-DTPA增強MRI在這些人群中診斷肝臟病變的作用。

MRI已成為評估各種局灶性肝臟病變的確定方式。Gd-EOB-DTPA增強MRI作為雙功能造影劑的獨特性質能夠利用特異性肝膽期提供額外的診斷信息。在肝膽期正常肝組織和病變之間的對比度顯著增加，有利于肝臟良、惡性病灶的診斷。近年來的相關研究均表明，Gd-EOB-DTPA增強MRI對診斷肝臟腫瘤較一般影像學檢查（如超聲、增強CT）具有更高的敏感度及特異度[28]。Gd-EOB-DTPA 增強 MRI肝膽期聯合 T1WI、T2WI及擴散加權成像圖像能夠協助對肝臟良、惡性病變做出更為正確的診斷。此外，還能對癌前病變進行評估，改進患者的治療策略，對患者預后進行適當的評估[29]。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA增強MRI作為一種多參數成像模式，被推薦用于肝臟腫瘤性疾病的診斷，充分了解各類良、惡性病灶在特異性肝膽期的影像學表現特征，有利于提高診斷的準確性。