超聲內鏡在胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤診斷中的應用進展

唐 也綜述，張秉強審校（重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科，重慶400016）

1983年英國學者ISAACSON和WRIGHT提出，胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤的概念，其在原發性胃惡性腫瘤的發病率僅次于胃癌[1-2]。該病進展緩慢，早期可表現為上腹痛、惡心和反酸等非特異性癥狀[3-4]。放大內鏡、窄帶成像技術、超聲內鏡和共聚焦內鏡等內鏡技術的發展為胃MALT淋巴瘤的診斷開辟了全新的視野，加之病理組織化學方法的改進，大大提高了該病的早期診斷率[5-7]。MALT淋巴瘤的發病率逐年上升，且缺乏有效的早期診斷方法，導致其誤診率較高。近年來，超聲內鏡對胃MALT淋巴瘤的診斷價值一直有爭議，但其應用價值正逐步被人們所認識。本文就超聲內鏡在胃MALT淋巴瘤診斷中的應用進展做一綜述。

1 胃MALT淋巴瘤概述

正常胃黏膜并不存在淋巴組織，隨著慢性炎癥的發展，大量淋巴細胞浸潤至胃黏膜下層，逐漸演變為淋巴瘤，故淋巴瘤易侵犯漿膜層，單純依靠胃鏡檢查容易造成胃MALT淋巴瘤的漏診。因此，重視和理解胃MALT淋巴瘤的超聲內鏡表現，提高對其鑒別診斷能力對于該病的治療和患者預后尤為重要。

2 胃MALT淋巴瘤超聲內鏡診斷進展

超聲內鏡由于其技術特點可清晰地在圖像上反映出消化道的層次及組織結構，從內至外依次為黏膜層（高回聲）、黏膜肌層（低回聲）、黏膜下層（高回聲）、固有肌層（低回聲）、漿膜層及漿膜外組織（高回聲）。

2.1 臨床診斷 超聲內鏡的發展經歷了以下3個重要階段。

2.1.1 超聲內鏡診斷 1980年美國DIMAGNO和GREEN首先開展了動物電子線陣式超聲胃鏡檢查并獲得成功[8]，并在同年消化內鏡學會上報道了機械扇形掃描和線陣掃描超聲內鏡的臨床應用。1985年我國開始超聲內鏡的臨床應用，并逐漸出現相關報道[9]。

胃MALT淋巴瘤主要依賴于普通胃鏡及鏡下病理活檢協助診斷，但其內鏡表現缺乏特異性，甚至有15.0%的患者表現出正常黏膜或黏膜點狀出血，而普通病理活檢因難以取到深部組織導致診斷率不足60.0%，以上因素限制了胃鏡在胃MALT淋巴瘤的應用價值。而超聲內鏡可清楚觀察胃壁各層結構，從而顯示出病變起源、范圍、性質及周圍淋巴結腫大情況，彌補了胃鏡檢查的不足，同時，在判斷淋巴結受累程度和胃壁增厚情況方面優于CT檢查[10]。因此，胃MALT淋巴瘤超聲內鏡檢查逐漸進入人們視野。超聲內鏡檢查胃MALT淋巴瘤表現為胃壁增厚且原有結構消失，腫大淋巴結可見于晚期病變。1993年SUEKNAE等[11]通過分析胃淋巴瘤患者的超聲內鏡圖像改變將其大體分為4型。（1）淺表擴散型：表現為胃壁1、2層增厚并呈現出低回聲。（2）彌漫性浸潤型：臨床上最常見且病變累及范圍廣，表現為胃壁彌漫性增厚，低回聲改變見于胃壁2、3層。（3）腫塊型：病變處原有結構消失，胃壁可見低回聲團塊形成并向外突出。（4）混合型：同時表現出淺表擴散型和腫塊型特點。CALETTI等[12]發現，超聲內鏡在原發性胃淋巴瘤中的診斷敏感度為93.0%，浸潤深度的符合率為78.0%，胃旁淋巴結的診斷敏感度為65.0%。有研究證實，與胃鏡的診斷準確率相比，超聲內鏡可將其提高到 67.0%～83.0%[13]。

2.1.2 超聲內鏡穿刺活檢 1990年日本原田等在消化系統內視鏡會議上首次報告了超聲內鏡穿刺法的基礎研究，并由此開始了相關的臨床應用[14]。與其他有創穿刺方法相比，超聲內鏡引導下細針穿刺（EUS-FNA）具有以下優點：（1）穿刺范圍廣且病變要求小。EUS-FNA的淋巴結穿刺范圍可從淺表部位擴展到深部組織，如縱隔、腹膜后等，且穿刺淋巴結直徑比傳統的影像學手段一般要求穿刺的更小。（2）診斷準確率高。有研究表明，在超聲內鏡引導下深挖病變最明顯部位并聯合免疫組織化學和分子病理學檢查將顯著提高病理活檢陽性率[15]。（3）安全可靠且并發癥少。超聲內鏡可避免腸腔氣體的干擾，并能清晰顯示出活檢范圍，從而大幅度減少盲目深鑿活檢引起的穿孔和出血風險。有研究證實，EUS-FNA并發癥發生率小于1.0%[16]。同時，有較多研究表明，與CT引導下穿刺相比，EUS-FNA造成腫瘤種植的機會明顯減低，患者有無接受EUS-FNA檢查對其生存時間并無影響[17]。陳小麗等[18]對38例胃腸道淋巴瘤患者進行超聲胃鏡和靶向深挖活檢檢查發現，其對原發性胃淋巴瘤的診斷敏感度為86.8%，特異度為83.3%，診斷準確率為86.0%，高于普通胃鏡診斷準確率（57.9%）。2001年RIBEIRO等[19]首次運用流式細胞術（FCM）和免疫細胞化學方法（IC）檢測38例疑似淋巴瘤患者在EUS-FNA獲取的細胞標本，發現EUS-FNA+FCM和IC的敏感度、特異度、診斷準確率分別為74.0%、93.0%和81.0%。FCM在提高診斷效率的同時還有助于亞型的分類。胃腸道淋巴瘤患者EUS-FNA獲取的組織行基因重排的診斷敏感度、特異度、診斷準確率分別為68.2%、100.0%和75.0%。

2.1.3 超聲內鏡介入治療 超聲內鏡已發展到介入治療時代，但尚未有關于胃淋巴瘤治療的研究進展。

2.2 鑒別診斷 胃MALT淋巴瘤胃鏡檢查的多態性、多灶性改變及病理檢查的復雜性使其極易誤診為胃癌、巨大肥厚性胃炎或胃潰瘍。超聲內鏡通過觀察胃壁層次是否完整、胃壁厚度、固有肌層是否增厚等方面鑒別良、惡性病變：（1）胃壁第2層增厚可見于巨大肥厚性胃炎患者；（2）胃壁第2、3層增厚可見于淋巴瘤患者和伴單純大皺襞的健康者；（3）胃壁第4層增厚只出現于胃惡性病變患者[20]。超聲內鏡檢查皮革胃和胃淋巴瘤的區別如下：（1）皮革胃沿胃壁橫軸分布，病變界限模糊，只表現為黏膜肥厚，早期可見胃2、3層增厚，內回聲不均質減低；（2）胃淋巴瘤在胃壁內沿縱軸浸潤性生長，病變形態多樣且界限清楚，胃2、3層回聲較皮革胃更低且更均質[21]。

2.3 臨床分期 對胃MALT淋巴瘤進行有效的分期對治療方案的選擇乃至預后的判斷至關重要[22]。有研究表明，單純抗幽門螺桿菌治療可讓早期胃MALT淋巴瘤患者獲得治愈[23]。但胃MALT淋巴瘤的分期系統尚未統一標準，超聲內鏡可通過了解淋巴結浸潤深度，從而觀察淋巴結轉移情況及判斷淋巴結分期。這一特點使歐洲胃腸淋巴瘤學會提出改良的TMN分期得以實現。TMN分期包括了胃腸淋巴瘤的浸潤深度、淋巴結轉移及腫瘤播散情況[24]。超聲內鏡對胃MALT淋巴瘤T、N分期的診斷準確率分別為80.0%～92.0%和77.0%～90.0%。與腹部CT相比，超聲內鏡診斷胃周淋巴結轉移的準確率可提高到95.0%，但由于超聲內鏡穿透力差，判斷遠處淋巴結轉移仍需要CT檢查明確[10]。

超聲新技術如彈力成像和超聲造影檢查可提高對胃MALT淋巴瘤N分期的準確性。超聲彈力成像是一種通過測定病變組織機械性獲取彈性系數的檢查方法，因其能無創性判斷N分期可與超聲內鏡相結合，在此基礎上可發現與良性淋巴結相比惡性淋巴結質地更堅硬[25]，從而將超聲內鏡診斷良性淋巴結的準確率提高到85.0%，但研究數據的缺乏限制了在胃腸道淋巴瘤的廣泛應用；超聲造影可通過靜脈注射造影劑后的增強效應來發現微小病變及對周圍血管的浸潤。有研究表明，與標準超聲內鏡檢查相比，超聲造影有助于良性淋巴瘤的診斷，對惡性淋巴結的診斷準確率并無提高[26]。

2.4 指導隨訪 有研究表明，超聲內鏡可用于判斷胃MALT淋巴瘤治療反應和臨床隨訪[27-28]。抗幽門螺桿菌治療后的胃MALT淋巴瘤患者進行超聲內鏡隨訪時可發現病變處組織結構改變恢復正常[29]。因此，通過了解病變組織治療前后的圖像改變可判斷疾病緩解、復發或治療抵抗等情況。對治愈的胃MALT淋巴瘤患者進行隨訪有利于早發現腫瘤復發和胃部其他惡性腫瘤[4]。JANSSEN[30]研究表明，超聲內鏡可實現對低度惡性MALT淋巴瘤復發的早期監測。

然而，對超聲內鏡的診斷價值和隨訪價值臨床上尚有爭議。美國國家綜合癌癥網2010年發表的《非霍奇金淋巴瘤診療指南》認為，胃MALT淋巴瘤可通過病理活檢確診，而超聲內鏡引導下細針吸取細胞學檢查還不能成為診斷依據[31]，且超聲內鏡穿刺組織的有限性會降低疾病診斷準確率。有研究發現，即使患者胃MALT淋巴瘤完全緩解，但胃壁低回聲改變持續時間會超過6個月，但這并不意味著需進一步治療。存在治療抵抗的胃淋巴瘤超聲內鏡表現有可能是正常的。同時，超聲內鏡隨訪過程中表現出的組織學差異逐漸引起了人們的關注[10]。因胃MALT淋巴瘤患者的組織學改變早于聲像學結構變化，且胃鏡病理活檢診斷價值較高，因此，超聲內鏡的隨訪價值低于胃鏡病理活檢[6，32]。

3 小結與展望

在絕大多數胃惡性腫瘤中胃MALT淋巴瘤的療效和預后明顯優于其他胃惡性腫瘤，意味著通過超聲內鏡實現胃MALT淋巴瘤的早期診斷會明顯改善患者生活質量。但操作者技術和經驗很大程度上影響了超聲內鏡檢查結果，有研究表明，操作者培訓和超聲內鏡技術的改進（如電子成像替代機械成像、多普勒超聲、超聲彈力成像和超聲造影）會提高超聲內鏡的有效性[33]。作者相信，隨著多中心研究的開展，超聲內鏡在胃MALT淋巴瘤的應用價值會得到重視和利用，能更好地服務于臨床。